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第3节 小儿腰背疼痛（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第3节

小儿腰背疼痛

一、病情分析

引起腰背疼痛的原因很多，有的症状很轻，无大碍；有的病情严重，应明确诊断。为此应作如下分析：

1.首先要辨别腰背疼痛的性质。急性突发的腰背疼痛多与外伤有关；慢性缓发的多为驼背变形和某些脊柱肿瘤引起；短暂的背痛很可能是体育锻炼的肌肉拉伤；反复发作的疼痛可能因某些特殊训练，如舞蹈、武术等原因；持续性的疼痛和夜间疼痛应该注意椎体的肿瘤或感染（如结核、骨髓炎等）。

2.仔细了解腰背疼痛的具体部位，是局限小范围的疼痛，还是向下肢和臀部放射性的串痛。若有串痛要想到椎体骨折、硬膜外脓肿或椎管内肿瘤等。

3.要注意病情是否同时伴有全身不适，如发热、发冷、厌食、体重不增、贫血等。有的白血病患儿开始的主诉就是腰背疼痛。椎体的炎症也会有全身症状。这时就要追问有没有神经方面的异常，如肢体麻木、肌肉力弱，步态不稳、大小便失禁等。这些都应进一步检查。

4.分析有无使腰背痛加重和减轻的因素。例如某个活动可使之加重，休息后疼痛减轻，多与肌肉拉伤和脊柱驼背变形等原因有关。夜间疼痛加重，休息并不能减轻，可能是肿瘤的表现。服止痛药可减轻疼痛，换言之疼痛已经到了需要长期服用止痛药的程度，很可能是肿瘤引起的，如骨样骨瘤。

5.关注患儿年龄。虽然年龄并不是确定因素，但对明确诊断有用。4岁以下患儿诉腰背痛应考虑感染和肿瘤的可能性较大；10岁以下的学龄儿童腰背疼痛常为椎间盘炎或椎体骨髓炎引起的。另外在这个年龄段好发的肿瘤有良性的类肿瘤如嗜酸性肉芽肿，恶性的如白血病和神经母细胞瘤等。超过10岁的小儿腰背痛最多见的原因是运动量过大、驼背和脊柱滑脱等。小儿良性骨肿瘤中骨样骨瘤、动脉瘤样囊肿多与年龄因素的关系不大，任何年龄都可发生。

经过以上分析，只是得到了初步线索，还不能确定腰背疼痛的具体原因。为此，还要根据需要做如下检查：重点包括患儿的坐、站、走的姿势，向前弯腰、下蹲拾物、平卧和直腿抬高等试验；有没有局部压痛点，肌肉有无痉挛；运动、感觉功能以及深浅反射等；必要时还要拍X线片、同位素扫描、CT、磁共振及实验室检查等。

二、病因分析

根据病情和检查的结果，大都能找出腰背疼痛的病因。临床常见的病因和治疗方案如下：

（一）物理机械性因素

1.急性发作的肌肉劳损（acutemusclestrain）

多见于学龄儿童，神经系检查正常，疼痛不向其他部位放射。治疗包括改变活动方式，局部先冰敷1～2日以减少渗出，2日后热敷促使渗出吸收，避免因局部粘连遗留慢性腰背疼痛。可用止痛药，疼痛时间超过2周的应拍X线片除外骨病变。

2.椎间盘疝（diskherniation）

较成人少见，与慢性反复外伤有关。疼痛向下肢放射，咳嗽和打喷嚏会使疼痛加重，走路步态有异常改变（腰肌痉挛）。腰前弯困难，直腿抬高受限。休息可缓解，少数需要手术治疗。

（二）发育性因素

1.青年驼背（Scheuermannskyphosis）

外观可见后背有圆形后突，脊柱不能伸直，疼痛部位介于两个肩胛骨中间。坐、站和活动稍久疼痛加重，平时疼痛较轻。无神经和全身症状。X线侧位片可见多数椎体前方楔形变。轻者可用支架背心治疗。锻炼腰背肌和大腿后方的腘绳肌，可减轻症状。痛苦持续加重，在X线片上测量后突超过70°者，可以考虑手术治疗[矫形和（或）脊柱融合术]，效果满意。

2.特发性脊柱侧弯（idiopathicscoliosis）

过去认为侧弯常有腰背疼痛，实际上23以上患儿并不感疼痛。侧弯在30°以下的宜用背心支具治疗；45°以上，骨龄尚未成熟的需手术矫正。

3.特发性少年骨质疏松（idiopathicjuvenileosteoporosis）

属小儿罕见的骨代谢病，其特点为原因不明的骨量丢失。主要表现有：青春期前发病；椎体和长管状骨压缩骨折；骨折后有新骨形成但骨质仍疏松；随骨骼发育成熟自然缓解。病因不明，很可能是骨的形成和骨的吸收二者之间不平衡所致。平均发病年龄为7岁，偶有小到1岁发病的。从定义上讲，应在青春期前发病。性别无差异。患儿常有背痛和肢体疼痛。有的表现为拒绝走路或走路慢，步态有跛行。跛行是骨科常见的问题，应牢记有因特发性少年骨质疏松引起的跛行，但又确属罕见。X线片上显示脊柱和四肢长管状骨广泛性骨质疏松。正常骨小梁明显减少，骨皮质变薄。脊柱侧位片椎体如鳕鱼形或葫芦状。胸椎后突加大或胸腰段后突。椎体前缘楔形变和压缩骨折以及脊柱侧弯。长管状骨能看到骨折的不同阶段。骨折多位于干骺端或受力较大的股骨颈、股骨下端和胫骨上端。颅骨基本正常。诊断常借助于除外法。小儿骨质疏松可能的原因如下：①内分泌疾病，如甲状腺功能亢进；②代谢性疾病，如高胱氨酸尿、特发性低蛋白血症；③肾病，如慢性肾小管酸中毒；④骨疾病，如先天性成骨不全；⑤恶性肿瘤，如白血病、淋巴瘤等。主要是内科治疗。

（三）感染和炎症性因素

1.脊柱结核（tuberculosisofspine）

多发生在胸腰椎交界处，呈角形驼背。有低热、食欲缺乏、阳性家族史、皮肤试验阳性、血沉增快和胸片中的原发灶。腰背疼痛轻。严重的可发生下肢瘫痪。治疗需要抗结核药，增加营养，与传染源隔离。严重的需手术治疗，病灶清除术的指征包括有寒性脓肿、死骨、结核性肉芽组织和坏死的椎间盘等病变或有神经症状。

2.椎间盘炎（diskitis）

年龄介于1～5岁的多见。表现有腰背痛或腹痛、跛行。半数病人有发热，拾物试验阳性，X线片上病变部位的椎间隙变窄。磁共振可清楚看到病变范围，明确有没有硬膜外脓肿。后者除腰背疼痛外，还有发热和神经根牵涉性痛、肌肉力弱。治疗对抗生素有效，已形成脓肿的有时需手术引流。

3.椎体骨髓炎（vertebralosteomyelitis）

临床表现和治疗与椎间盘炎相仿。

（四）肿瘤

良性肿瘤和类肿瘤有骨样骨瘤、骨母细胞瘤、嗜酸性肉芽肿和动脉瘤样骨囊肿等。椎体的恶性瘤有白血病、骨肉瘤，也应想到恶性转移瘤。常需手术或化疗。

（五）腹腔和胸腔内疾病

肠道感染、泌尿系统感染、肾盂积水和肺炎也会引起腰背疼痛或胸痛。除严重的肾盂积水外，大都可在保守治疗后缓解。

（六）心理性腰背疼痛

心理性腰背疼痛（psychosomaticbackpain）多是因为家庭成员常诉腰背痛，给孩子带来的心理影响造成的，可见于青少年，心理学中称转换反应。应仔细除外其他原因所致的腰背疼痛始能诊断。本病很少见，需多学科治疗。

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