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连续性肾脏替代治疗第一节 血 浆 置 换（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第一节

血浆置换

一、概述

血浆置换（plasmaexchange，PE）是指在体外用血浆分离器或离心方法，将患者的血浆和血细胞分离，弃掉含有致病因子的血浆，同时补充等量置换液，从而达到治疗疾病的目的。1914年Abel等首次提出血浆清除疗法，即利用沉淀法将血细胞和血浆分离，再将血细胞和重新配置的白蛋白输入体内。20世纪60年代封闭式离心分离器问世，20世纪70年代膜式血浆分离器进入临床应用。目前，这一技术已广泛应用于神经系统、血液系统、消化系统疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、自身免疫性疾病、风湿性疾病、器官移植、代谢等疾病的治疗。

二、血浆分离和置换原理

PE的基本原理是通过血浆分离和置换，快速清除血浆中的致病因子，同时通过置换液补充机体所需要的物质（图14-1）。通过PE可清除致病性的自身抗体、循环免疫复合物、补体成分、凝血因子、冷球蛋白、轻链蛋白、低密度脂蛋白和内毒素等致病因子，为原发病的治疗赢得时间。PE的清除率与多个因素有关，包括被清除物质的分子量及其在血管内、外的分布。比如IgM分子量（970kD）最大且主要分布在血管内，因此血浆置换对IgM的清除率高于IgG（分子量150kD）。研究表明，置换一倍血浆量可以清除约70%的IgG，通过5次血浆置换可以使IgG水平持续下降。

1.膜式血浆分离

临床常用的血浆分离方法。血浆分离器包括平板型、滚筒型及中空纤维型，目前多为中空纤维型分离器。常用的生物膜材料包括聚乙烯、聚丙烯、聚砜、聚乙烯醇和聚氯乙烯等。主要根据膜的孔径允许血浆蛋白通过而保留血液中的细胞成分，膜孔径通常是0.2～0.6μm，它对致病因子的清除与筛选系数（SC）有关。如滤过膜对水和某些小分子物质SC是1.0，对白蛋白、IgG、IgM、C3、C4、纤维蛋白原、胆固醇和甘油三酯的SC为0.8～0.9。

血浆分离速度与滤过膜面积及血流速度成正比，与血细胞比容成反比，并受跨膜压（TMP）的影响。在一定范围内，血浆分离速度随着TMP的增加而升高，超过一定限度时，由于细胞成分阻塞膜孔，分离速度不再增加。该技术的优点是无细胞丢失，无须枸橼酸抗凝，适合多串联膜分离技术。

图14-1血浆置换原理图

2.离心式血浆分离

根据血液中各种成分比重的差异，通过离心而分层沉淀。比重轻的血浆集中到内上方，重的成分如红细胞则移向外下方，血小板和白细胞则位于血浆和红细胞层之间。本法清除效果彻底，可用于红细胞增多症、白血病和血栓形成疾病的治疗。但是，可导致血小板减少。

三、治疗方案

1.血管通路

通常需要行临时性中心静脉置管，膜式血浆分离的血流量为100～150mlmin，至少要达到50mlmin以上，离心式血浆分离所需的血流量较小，一般为50mlmin。需要长期维持血浆置换治疗的患者，则采用动-静脉瘘作为血管通路。

2.抗凝技术

一般离心式血浆分离采用枸橼酸抗凝，而膜式血浆分离采用肝素抗凝。由于肝素在体内与血浆蛋白的结合率高，大部分随分离的血浆被清除，故肝素用量较普通血液透析多，一般首剂3000～5000U，维持量为750～1000Uh，维持活化的凝血时间（ACT）在正常值2～2.5倍。对有出血倾向的患者必须根据监测结果调整用量。也可以采用低分子肝素抗凝。

3.置换液

血浆置换必须补充置换液以维持胶体渗透压和血管内容量的平衡，避免发生体液平衡紊乱。常用的置换液有人血清白蛋白（HSA）和新鲜冰冻血浆（FFP）、成分血浆蛋白及血浆代用品等。HSA应用较多，常用浓度为4%～5%。与FFP相比，HSA无肝炎传染危险，过敏反应少见，无须ABO血型相配，可在室温下保存。据报道，血浆置换的严重并发症主要发生在以FFP作为置换液的患者。但是，HSA不含凝血因子和免疫球蛋白，作为置换液可能导致凝血因子和免疫球蛋白的缺乏，治疗中需监测纤维蛋白原的水平，若纤维蛋白原

4.血浆容量的估计

必须明确患者的估计血浆容量（EPV）。可以通过以下公式计算EPV：EPV（ml）=（1-血细胞比容）×（b+c×体重）。其中，体重单位为kg；b值男性为1530，女性为864；c值男性为41，女性为47.2。

5.血浆置换的剂量

血浆置换的效果和置换的血浆容量相关，但并非置换量越多越好。如果置换量等于估计的血浆总容量（VEVP=1），治疗后蛋白质浓度下降到治疗前的43%左右，如果置换1.4倍的血浆总容量（VEVP=1.4），下降至治疗前的25%左右。在单次治疗中进一步增加置换量，治疗后血浆中蛋白质浓度下降幅度减小，效率降低，过多增加置换量，增加治疗时间和费用。故单次血浆置换量为EVP1～1.4倍为宜。

6.血浆置换的频率和疗程

单次血浆置换后血清中某一物质的浓度下降，但是由于该物质的重新合成及从血管外向血管内的重新分布，之后该物质的血清浓度会产生部分反跳。多数大分子物质（如免疫球蛋白）有稳定的血管外分布，且从血管外到血管内的再平衡相对比较慢（每小时1%～3%），故每隔24～48小时进行一次血浆置换，才能持续降低该物质的总体负荷。对于半衰期较长的物质（如IgG），一般5～7次为一个疗程，对于半衰期较短的物质（如IgM），则疗程可能需适当延长至10～14次。

7.血浆置换治疗方式选择

（1）单重血浆置换：

血浆分离器，将患者的血浆和血细胞分离，弃掉含有致病因子的血浆，同时补充等体积的白蛋白和（或）冰冻血浆。

（2）双膜血浆置换（串联滤过或双滤过血浆置换）：

将全血首先通过孔径较大的一级分离器分离成血浆和细胞成分，然后将血浆再通过孔径较小的二级滤器，分离出大分子致病物质（如球蛋白和免疫复合物），而白蛋白等中分子物质则与血细胞混合返回患者体内。优点在于对血浆容量及正常成分的改变较小，置换液用量小。适用于巨球蛋白血症及家族性高脂血症等疾病的治疗。

（3）配对血浆滤过吸附（coupleplasmafiltrationadsorption，CPFA）：

全血先由血浆分离器分离成血浆和细胞成分，分离出的血浆经过吸附柱后与血细胞混合，再经过第二个滤器经血液透析或滤过清除多余的水分和小分子毒素后返回体内。常用树脂为吸附剂，可以清除炎症介质及细胞因子等中大分子物质。CPFA适用于危重病如脓毒症患者。

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