连续性肾脏替代治疗付平最新章节_第六节病案分享第1页_连续性肾脏替代治疗付平免费阅读_付平作品

手机浏览器扫描二维码访问

第六节病案分享（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第六节

病案分享

【病案介绍】

患者女，39岁，因“口眼干5年，肾功能异常2年，咯血9天”于2008年10月7日入院。患者5年前出现口眼干燥，无皮肤红斑及口腔溃疡。2年前逐渐出现夜尿增多，乏力、食欲缺乏、呕吐遂至我院就诊，发现血肌酐526μmolL，免疫检查SSA及SSB阳性，唾液腺和泪腺功能严重受损，诊断“原发性干燥综合征，慢性肾功能不全（肾衰竭期）”，3个月后进入尿毒症期，开始维持性规律血液透析治疗，每周3次（IHD2次+HDF1次）。2008年9月28日因咳鲜红色血痰1次再次入院。入院第二天血液透析1小时后出现意识模糊，呼之能应，对答欠清楚，血压下降（9756mmHg），呕吐咖啡样胃内容物1次，立即停止透析并积极止血和输血补液治疗，血气分析为轻度代谢性酸中毒（pH7.30，HCO

17.6mmolL），肝功能和血钾正常，头颅CT未见异常。当晚出现高热（体温39℃以上）并解黑色成形大便约100g，经加强抗感染和对症治疗生命体征尚平稳，未再解黑便，但意识模糊仍存在，并出现头部、口唇及舌尖的不自主抖动，无神经系统阳性体征。

【临床问题】

1.患者意识障碍的原因的原因考虑哪些因素？

2.患者需要血液透析治疗，采用何种透析方式？

3.患者采用何种抗凝方式？

【治疗经过】

由于患者为终末期肾脏疾病进行替代治疗的患者，考虑到代谢性脑病的可能性大，且患者血流动力学不稳定并存在消化道出血征象，当日对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用无肝素抗凝方式：Diapact血液净化机，费森尤斯AV600滤器，前稀释法，置换量4000mlh，超滤2800ml40h。考虑滤器使用寿命偏短（6～12小时）及患者的经济因素，每天治疗时间为10～14小时，治疗结束后采用50%的普通肝素盐水封管。7小时后患者意识逐渐恢复，24小时后患者意识障碍及消化道出血症状未加重，遂改为枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行治疗。由于滤器使用寿命明显延长（>24小时），每天治疗时间为18～24小时。45小时后患者意识完全恢复，体温下降，口唇和舌尖的抖动消失，70小时后改规律血液透析，每周3次，门诊随访，患者病情稳定。

【经验总结】

代谢性脑病多发生于急性和慢性肾功能不全患者，若不及时处理，后果严重。其发生机制尚不清楚，目前较肯定的因素如下：①毒素潴留：肾衰竭患者体内小分子的尿素氮、胍类、胺类、酚类等，中分子物质及大分子的甲状旁腺素（PTH）在血脑中蓄积，抑制线粒体的呼吸作用，干扰氧化磷酸化反应，使脑组织氧耗异常、葡萄糖代谢障碍引起精神、神经症状。另外，肾衰竭患者血胺类浓度增高，导致脑组织血液循环障碍，酸碱平衡紊乱，水、电解质代谢失调，脑内毛细血管通透性增加，使脑内毒性物质包括有机酸等大量蓄积，从而阻断胶质细胞的神经传导作用。②内分泌活动的异常：肾衰竭会引起继发性甲状旁腺功能亢进，血PTH升高，PTH可以促使细胞钙离子内流，使脑以及外周神经组织钙离子含量增高，改变细胞内外钙离子比例失衡，从而使组织的正常功能受到影响。③电解质紊乱及酸中毒：肾功能不全患者生物膜上Na

-K

-ATP酶和钙泵异常，可通过影响神经信息在突触部位的传递而影响脑功能，当低钠血症致脑水肿时，机体又处于代谢性酸中毒和高钾血症的内环境中，即产生大脑功能障碍，昏迷也会进一步加重。该例患者在长期规律血液透析过程中出现意识模糊并进行性加重，病程中虽然出现高热，但无神经系统定位体征和影像学异常发现，考虑到患者血流动力学不稳定并存在出血风险，我们选择CVVH后患者意识障碍立即得到恢复，平均动脉压、心率逐渐恢复正常，治疗效果显著，虽然没有腰穿行脑积液检查，但从治疗效果证实了该患者意识障碍应为代谢性脑病所致。CVVH主要通过对流方式持续缓慢清除体内多余水分及中小分子物质，能有效地控制高分解代谢对各器官的损害，维持水电解质和酸碱平衡，并可同时进行全胃肠外营养支持和相应并发症的治疗。此外，CVVH使用的高分子合成膜，可持续滤过各种中大分子的炎症介质，从而使血流动力学更为稳定。

小结

连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗对一些心血管功能不稳定、低血压的患者尤其适用。另外对于活动性出血及出血高危人群的患者，推荐采用枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行抗凝干预。

（岳荣铮）

风光迫嫁飘动的导游旗噬神武帝 30岁中年女人的创业日记孟胜乐两界球王张志远临证七十年精华录（下册）孙岩从精神病院走出的强者越南密战女神的上门豪婿四川省文联主席李致作品集（全5册）元武师傅逍遥医婿主角的自我修养周正圣光聊斋志异（经典译林）权力游戏：简明春秋战国史（套装共2册）最强上门女婿