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第11章 股骨头缺血性坏死（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第11章

股骨头缺血性坏死

股骨头缺血性坏死（avascularnecrosis，AVN），又称Legg-Calvé-Perthes病，系一种发病原因尚不清楚的综合征，表现为股骨近端和股骨头骺的缺血性改变。由于缺血，股骨头化骨核停止生长，股骨头的密度增高。密度增高的股骨头随后吸收而由新骨替代。在这一过程中股骨头的力学特性改变，显示扁平和扩大。一旦出现新骨，股骨头随生长发育成熟渐缓慢塑形。

本病的严重程度不一，双侧受累的约10%～20%，好发于4～12岁小儿，但从18个月到骨骼成熟的少年均可发病。男孩中多见，男女之比为4∶1～5∶1，病因不明，可能与凝血异常有关。

本病分别由AuthurLegg（美国）、JacquesCalve（法国）、GeogePerthes（德国）和HenningWaldenstr?m（瑞典）于20世纪初同时发现并报道。1910年Legg描述了本病的特征为5～8岁发病，有外伤的病史，无痛性跛行，受累肢体可有轻度短缩和肌肉痉挛。Calve注意到患儿肢体有轻度萎缩，触不到髋关节肿胀。他的同事PaulSourdat描述了患儿患髋的X线表现。Perthes最初认为本病是退行性关节炎在年轻患者中的表现。日后则描写本病为“自愈性、非炎症病变”，涉及股骨头骨骺并有退行性变化和再生，最终有化骨核的复原。Perthes的病理科同事Schwarz首次提供股骨头血液供应图解。1909年Waldenstr?m报道了与本病有关的X线表现，该作者开始仍认为本病是骨结核的一种表现形式，而不是一独立病种。

1.过去对治疗的认识

早年一旦诊断本病均主张卧床休息、制动、不负重。有时为了不负重而采用坐骨负重支具。但当代生物力学的观点认为如此悬吊下肢，支架内跨髋关节的肌群反而产生压力，关节内压较负重时还要高。这种概念一直沿用到20世纪50年代中期改用外展支具负重，X线证实效果良好。从此不再沿用免负重的治疗。

2.包容疗法概念

近期治疗多以加大包容为根据，开展了非手术疗法和手术治疗。1924年Parker提出将股骨头纳入髋臼有如胶冻置于模具中，二者形状理应相同，随后Harrison提出包容的行走支架疗法。

1936年Eyre-Brook设想本病应争取在股骨头尚软而无变形的时候进行治疗，提出卧床牵引18～24个月。治疗的主要目的是保持股骨头的圆形和关节正常活动范围。

1966年Salter在猪身上制作出股骨头缺血坏死的模型。证实髋关节处于中立或内收位则新塑形的股骨头变形；但髋关节处于屈曲、外展和允许负重的位置时，髋臼起模具作用，股骨头并不变形。随后的实验，将实验猪依治疗方法分为三组：第1组正常负重；第2组免负重，髋高度屈曲位制动；第3组外展位负重。结果是只有第3组股骨头呈圆形。这进一步说明保持股骨头在髋臼内可避免变形。这种反应可称为“生物学塑形”。

不久，Salter注意到病变起于股骨头缺血，继而出现血管再沟通，同时发现血管再沟通的初期软骨下骨可发生病理性骨折。相信在此阶段，股骨头最易受损而变形。若骨折不愈合则其下方的骨吸收，股骨头塌陷、扁平，部分向髋臼的前外方突出。股骨头在髋臼边缘处受压而向外侧半脱位。局部受压使变形持续加重。Salter赞许包容疗法确可防止髋臼边缘的压力。虽包容疗法还缺少科学证明，但临床已接受多年并日益推广。长期以来很多保守疗法（如支具、Petrie石膏等）和手术治疗（如股骨截骨、骨盆截骨和髋臼造盖术等）都以包容为目标。

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