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第5节 骨关节结核（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第5节

骨关节结核

骨关节结核（tuberculosisofboneandjoint）为人型或牛型结核菌感染，属体内其他结核病灶的继发病变。原发病灶可能在肺、扁桃体或消化道。近年来本病的发生率又有上升趋势。

（一）病理

肺部或淋巴结的原发结核病灶偶经淋巴路可直接扩散到椎体、肋骨和胸骨，而其余绝大部骨关节结核为血源性播散。骨结核与化脓性细菌引起的血源性骨髓炎的不同点，在于骨关节结核常先侵及滑膜。髋、膝关节常受累。椎体发病者较化脓性骨髓炎明显多。

1.关节滑膜结核

结核菌多首先侵犯关节内的滑膜或软骨下的骨质。有时二者兼有。待临床诊断明确后，病变常扩散到滑膜、关节囊、韧带、软骨或骨组织。关节滑膜和关节囊水肿、肥厚，增生的滑膜充满关节腔。滑膜表面可见小灰结节，镜下可见结核肉芽组织中心坏死，四周有组织细胞、巨噬细胞和淋巴细胞浸润。病灶内往往因结核菌量少而在活体组织检查时不易看到，但培养或豚鼠接种可发现结核菌。

结核肉芽组织蔓延到关节囊反折处的软骨边缘形成血管翳，腐蚀软骨。血管翳布满软骨面后，因渗出中不含溶软骨酶，反而不易破坏软骨。随滑膜病变扩散，渐有软骨下的骨质破坏。最后，软骨关节面被结核肉芽所松动，自骺部脱落。骨脱钙后，感染可经骺板向干骺端蔓延。

关节内病变可通过关节囊的坏死灶穿破到关节外，成为慢性窦道。结果引起骨关节继发感染。晚期关节囊和韧带因干酪样坏死和纤维化而挛缩。关节腔内纤维条索造成关节纤维性强直。结核病变内血管很少，故抗结核药物较难进入病灶，影响疗效。

2.骨结核

单纯骨结核较滑膜结核少见。掌、指骨等短管状骨结核较多。偶可发生坐骨、耻骨或肋骨结核。个别病例在长管状骨内产生结核的囊状破坏和骨皮质增生。脊柱结核几乎都是一个以上椎体受累。胸椎发病的最多，其中以第11胸椎为最。椎体内的病灶多在靠近椎间盘的骨质内。椎体破坏后压缩变形，脊柱产生成角畸形。病变主要是骨小梁破坏，有干酪样坏死和液化，死骨较少。病变活动期一般不形成新骨（图15-4）。

脊柱结核的寒性脓肿可向前外方扩张，向下向上蔓延形成椎旁脓肿。胸椎结核的脓肿很少通过膈肌到达后腹部。腰椎结核的脓肿可经腰大肌鞘，沿后腹壁到髂窝甚至到大腿的外上方。脓肿如不破溃，可形成皮下有波动的肿物，壁层可有钙沉着（图15-5）。

结核感染很难穿破硬脊膜，因此直接造成结核性脑膜炎的非常罕见。椎管内的寒性脓肿可引起硬脊膜四周水肿，产生肉芽组织，压迫脊髓的局部血运而呈现截瘫。慢性脊柱成角畸形的机械性压迫和肋间神经牵扯因素可致晚期截瘫。

图15-4椎体结核的发病过程

A.感染病灶和病灶扩散；B.前方骨皮质被

图15-5腰椎结核流注脓肿的几种部位

3.并发其他感染的骨关节结核

多系骨结核病变穿破软组织，如寒性脓肿破溃所致。

（二）临床表现

患儿开始可表现为疲乏、食欲不振、体重减轻和夜间低热。患儿常有肺或淋巴结核。家族中结核病接触史阳性者居多数。

局部体征有肿胀、功能受限。疼痛多不明显，病变关节或脊柱局部活动后可出现疼痛。有时疼痛夜间加重，患儿出现夜啼。膝、髋关节受累的有跛行。脊柱结核的患儿常有弯腰受限。有的病例皮下肿物成为突出的体征。腹股沟部的皮下脓肿可被误认为斜疝。病变四周肌肉可有萎缩。患儿全身表现有苍白、瘦弱和倦怠。局部淋巴结可能肿大或有压痛。全身体格检查或能发现肺、肾和肠系膜淋巴腺结核。

（三）X线检查

起病之初，受累关节邻近的骨质有稀疏改变。随后，可见关节间隙加宽或软组织阴影致密。上述改变反映有渗出和脓液形成。偶在发病初期有股骨头增大。关节囊反折处可见境界不清的骨腐蚀。随病变加重，关节面不规则，关节间隙变窄以及关节出现畸形。病变的活动期无新骨形成和骨硬化改变。

短管状骨，如掌、指结核可见骨干增粗，骨外膜产生多层的新生骨。

（四）化验室检查

急性期血沉加快，而血沉正常的也不能完全排除结核感染的可能性。白细胞稍增高，以淋巴细胞为主。结核菌素试验多为阳性。

（五）诊断

注意家庭成员有无结核病患者。患儿常规行结核菌素试验（OT）或纯结核蛋白衍生物（PPD）皮肤试验。对阳性者拍胸片，了解肺部有无结核病灶。此外，骨关节的感染病灶中能找到结核菌或豚鼠接种是最可靠的诊断根据。活体组织检查也有诊断价值。

穿刺所得脓液的性状也可作为诊断的参考。脓液应做培养和抗结核药物敏感试验。对可疑的病例应行活体组织检查，在此以前应先给抗结核药，所取标本最好包括滑膜。对不易取得标本的部位（如脊柱），应强调全身性体格检查，如肺部透视或X线照片、痰和小便的细菌学检查。有泌尿系结核可疑时，还要做静脉肾盂造影。

（六）治疗

1.治疗原则

自抗结核药物问世以来，有些早期轻型病例可借保守治疗完全控制病变。病灶施行彻底手术后已不再强调长期卧床。但从彻底治愈结核病变的角度要求，仍需坚持耐心地治疗和随访。治疗过程中要注意结核菌毒力的强弱，感染范围的大小，病程不同阶段，患儿全身状况和局部表现等各方面的差异而采取针对性的措施。要按患儿的具体环境和生活条件设计合理的治疗方案。例如有时门诊治疗并不比住院的疗效差。当然每3个月应检查患儿的全身和局部情况，X线照片复查，以及血沉的速度来衡量病情和疗效。

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