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第二节 基 础 知 识（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第二节

基础知识

一、CRRT治疗肝衰竭（及肝肾综合征）独特的治疗机制

肝衰竭及其并发症，尤其是并发肾衰竭和多器官功能衰竭的患者，在等待肝移植的间期，连续性肾脏替代治疗（CRRT）相比于普通血液透析，由于其良好的患者耐受性和清除炎性介质等优势，其应用的范围和力度日益加强。CRRT可有效清除蛋白结合的毒素及水溶性毒素（血氨、肌酐等），纠正酸碱和电解质紊乱，并对肝性脑病有辅助治疗。针对肝衰竭患者的各种临床症状及并发症，CRRT均有其使用的适应证。目前CRRT和分子吸附再循环系统（MARS）在部分患者是等待肝移植期间的救命治疗。由于肝衰竭患者并发症多，病情重，又使医护人员在应用CRRT治疗中有一些特别需要注意的地方。CRRT治疗，已经成为肝衰竭患者维持内环境稳定的重要治疗措施，是肝衰竭患者稳定病情，坚持到肝移植的桥梁，是坚持到肝脏功能自行恢复的桥梁。

辅助的血浆置换的主要作用是清除血浆内的大分子量毒性物质（包括内毒素、短链脂肪酸以及和白蛋白结合的芳香族氨基酸、胆汁酸、胆红素、酚、硫醇、吲哚等毒素），补充凝血因子等生物活性物质，对早期重型肝炎患者的治疗起到一定作用。

二、CRRT治疗肝衰竭的治疗指征

肝衰竭患者可使用CRRT或CRRT联合血浆置换来初步清除体内多余的水分、纠正电解质酸碱失衡、清除部分胆红素、其他毒素和炎性介质。MARS能全面清除蛋白结合毒素及水溶性毒素、稳定血流动力学、降低颅内压、改善肾功能，有助于肝衰竭合并MODS的防治。肝衰竭合并肾衰竭患者，可使用CRRT间断或持续治疗，部分替代肾脏功能而额外获益。肝衰竭拟行肝移植手术的患者，可在肝移植术前、术中和术后进行CRRT或CRRT联合血浆置换，作为肝移植手术围术期的一个重要的支持治疗。

三、治疗模式

对肝衰竭患者，最常采用的CRRT治疗模式为CVVH和CVVHDF。可配合血浆置换、血液灌流和MARS治疗。有条件的单位可以开展单次循环白蛋白透析（singlepassalbumindialysis，SPAD）、普罗米修斯血浆分离-白蛋白透析系统（Prometheusplasmafiltrationandalbumindialysis）和血浆滤过高通量血液透析滤过（plasmafiltrationwithhighfluxhemodiafiltration）。

CVVH和CVVHDF不能有效清除胆酸、胆红素和与白蛋白结合的毒素，但是可以达到维持机体内环境稳定和改善血流动力学的目的。

MARS能全面清除蛋白结合毒素及水溶性毒素、稳定血流动力学、降低颅内压、改善肾功能，有助于肝衰竭合并MODS的防治。对于体重介于10～30kg的患者，可以选择mini-MARS或PRISMARS。对于体重

Prometheus系统源于成分血浆分离吸附，将血液灌流和血液透析两个回路串接，较MARS能更有效地清除白蛋白结合毒素和水溶性物质。Krisper和Stauber的研究证实Prometheus可迅速改善严重肝性脑病时神经生理学功能紊乱。Rifai等报道其不良反应为管路凝血和一过性低血压。

血浆滤过高通量血液透析滤过（plasmafiltrationwithhighfluxhemodiafiltration）中使用液体量>200L。

CVVH中置换液通常采用碳酸氢盐。因肝衰竭患者的血压通常偏低，故常用前稀释方式输入，生理盐水200mlh冲洗血管路和滤器。透析剂量根据患者的并发症而定。如果存在败血症，可加大置换量（4.5～5Lh），否则采用普通透析剂量。超滤量根据患者的血容量而定。若患者血容量不足，超滤量不宜过大。必要时可以使用零超滤量。对于有脑水肿的患者，可适当加大超滤量，但在透析过程中应严密监测血压的变化。常规CRRT具有维持机体内环境稳定和改善血流动力学等优势，缺点是不能有效清除大分子的蛋白结合毒素，因为要做到对肝衰竭毒素充分清除，血流量至少要达到600～700mlmin。

四、CRRT的抗凝剂的使用

肝衰竭患者通常伴有凝血机制障碍，多数患者可以采用无抗凝剂完成CRRT治疗。为减少血管路和滤器的凝血，血流量速度可适当提高，采用前稀释方式输入置换液，使用生理盐水200mlh冲洗血管路和滤器。但由于CRRT治疗中患者会接受白蛋白、促凝血药物和血液制品的快速输入，以及治疗后凝血障碍改善，透析器和管路凝血在所难免。故护士在治疗中应密切观察跨膜压、静脉压以及生理盐水冲洗时静脉壶和透析器的凝血程度，及时更换滤器或管路，以减少血液有形成分的丢失，提高血滤的质量，必要时使用小剂量低分子肝素抗凝或局部枸橼酸抗凝。

局部枸橼酸抗凝有一个副作用是碱中毒。随着局部枸橼酸抗凝技术的日益成熟，现有研究证实，在严密监测下，局部枸橼酸抗凝对于肝衰竭患者而言仍不失为一个可以保证透析膜的有效运行的相对安全的抗凝方式。

枸橼酸抗凝的有效性取决于循环管路中枸橼酸的水平（2～6mmolL）和离子钙的降低（0.5～0.1mmolL）。临床实践中发现：枸橼酸抗凝中的代谢性改变，如代谢性碱中毒、低钙血症和高钠血症是非常少见的，无临床意义，并与肝素钠抗凝中观察到的代谢方面的副作用相当。对于有枸橼酸蓄积风险的患者，可以通过增加透析剂量来降低血中枸橼酸的负荷。

CRRT局部枸橼酸抗凝的临床常见的禁忌证包括：①严重的肝衰竭（常以胆红素仍高2倍以上作为判断）；②不能纠正的顽固性低血压（使用升压药仍不能纠正的低血压）；③不能纠正的低氧血症（呼吸机使用的前提下仍不能纠正）。如果出现上述一种，为相对禁忌，出现两种则为绝对禁忌。对于局部枸橼酸抗凝有绝对禁忌的患者，建议暂缓使用。

五、肝衰竭患者CRRT中其他需要注意的问题

1.血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换等方法单独应用，虽能清除血液中的部分毒性物质，暂时改善临床症状，但均不能令人满意地代替肝脏功能，不能明显改善肝衰竭晚期的预后及提高生存率，需要联合支持治疗，最终等待到肝移植。

由于血浆置换技术本身和大量含枸橼酸的血浆的使用，其常见的副作用有出血或凝血、低血压休克或高血压加重、心律失常、肺水肿或脑水肿或间质水肿、代谢性碱中毒或高钠血症或低钙血症、血制品使用相关的风险、血小板减少、恶心、呕吐、头痛、发热、寒战、皮疹、空气栓塞等。故应在血浆置换之前配合CRRT治疗先纠正好电解质酸碱失衡和水负荷过重。

2.人工肝系统清除毒素更全面，但是价格昂贵。分子吸附再循环系统（MARS）是近年先后用于肝衰竭治疗的新型血液净化技术，它可以全面清除蛋白结合毒素及水溶性毒素（血氨、肌酐等），对肝衰竭并发脑病的临床症状有明显改善作用。可暂时部分替代衰竭肝脏部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。分子吸附再循环系统，由白蛋白再循环系统、活性炭、树脂和透析等方法组成，能清除脂溶性、水溶性及与白蛋白结合的大、中、小分子量的毒素，同时对水电解质和酸碱失衡有较好调节作用。分子吸附再循环系统包括三个循环：血液循环、白蛋白循环和透析循环。MARS的优点在于中间蛋白，血浆不与活性炭及阴离子树脂接触，不会发生凝血因子和蛋白质的吸附和破坏，不会丢失肝细胞生长因子及其他营养成分，具有血流动力学的稳定，持续去除中小分子毒素及纠正电解质紊乱的优点。MARS人工肝主要用于改善重型肝炎、肝性脑病的脑功能，改善血流动力学及肝脏的合成功能，对于肝肾综合征有较好的治疗效果。MARS在多个随机对照研究里证实可以改善肝衰竭患者的短期生存率、肝性脑病、血流动力学、颅内压和凝血功能。

3.对于经济无法承受CRRT的患者，只有选择间断性血液透析（IHD）。但需要注意IHD可引起循环不稳定和颅内压增高，若采用低分子肝素抗凝，出血的风险亦增加。而CRRT对颅内压没有影响，并且有利于循环的稳定。与IHD相比，CRRT是连续、缓慢、等渗地清除水和溶质，更符合生理情况，能较好地维持血流动力学的稳定性，另外可额外清除一些中大分子物质，去除异常氨基酸、血氨、γ-氨基丁酸（GABA）、乳酸等。

4.对于存在循环功能障碍的患者，可采用血浆、白蛋白等胶体液预冲管路，或生理盐水预充盈管路。

5.严重和持续性低钠血症纠正速度不可过快，严重者可引起脑桥和外脑桥脱髓鞘，导致脑病，甚至死亡，因此应注意置换液血钠浓度的个体化配制。

6.肝衰竭患者常伴有低钾血症和低血糖，CRRT治疗过程中注意密切监测电解质和血糖。

7.对于有脑水肿的严重病例，CRRT可能诱发癫痫，必要时使用镇静剂。对于脑水肿的严重病例，如病情需要，可以配合低温毯和低温头盔，调低置换液的温度（35℃）。维持置换液钠浓度在145～155mmolL可能有利于脑水肿的控制（MurphyN）。

8.对于肝衰竭但肾功能正常的患者，CRRT治疗将涉及药物剂量的调整，可参考第十三章“CRRT的药物剂量调整”。慎用对肾脏有损坏的药物。

9.CRRT血管通路的建立对于肝衰竭的患者，行CRRT可采用股静脉或颈内静脉建立血管通路，各有利弊。相比之下，股静脉置管出血风险小。但是由于肝衰竭患者大都存在大量腹水和低血容量状态，股静脉位置偏移和血管塌陷可致血管穿刺困难，且股静脉导管感染的风险增加。但若患者气管切开行呼吸机治疗，则首选股静脉置管。若患者近期要接受有体外静脉转流的肝移植手术，首选颈内静脉置管，以利于肝移植手术中体外静脉转流的顺利进行。CVVH是肝衰竭患者感染的易感因素之一。临床上要注重无菌操作，观察患者有无新增发热、寒战等败血症症状，勤观察导管出口处的伤口有无红肿和分泌物，必要时送分泌物培养。一旦确认导管相关性感染，需要换位置重新置管，静脉使用敏感抗生素，必要时暂时停止CRRT治疗1～2天。

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