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(二)低钠血症的临床表现
低钠血症的临床表现与低钠血症发生的原因、发生的速度及严重程度有密切的关系。急性低钠血症均有症状,血钠125~130mmolL者,临床表现较轻,多表现为消化道症状,如恶心、呕吐等、厌食等,如血钠
1.低钠血症性脑病
由于低钠血症导致脑细胞水肿而引起神经系统障碍,住院患者发生低钠血症最常见的原因为手术后应用低张液体,且患者维持水平衡有缺陷者。
2.低钠血症脑病的危险因素
包括年龄、性别、缺氧、血钾、酒精中毒、肝脏疾病与营养不良等。年龄在16岁以下的儿童因其大脑体积与颅内容量比值比成人大,因此容易发生低钠血症性脑病。80岁以上的老人因大脑萎缩,其脑容量仅有儿童时的75%,因此不易发生脑病。行经期的女性较非行经期的女性,发生低钠血症性脑病的相对危险度高25倍,比男性高30倍。
(三)低钠血症治疗
低钠血症应遵循以下原则:①治疗应以神经系统损害为依据,而不是以血钠水平的绝对值为依据。无症状低钠血症患者,无论血钠水平多低,均不应输注高张液体,因其可引起潜在风险。②低钠血症的纠正速度不应过快,尤其慢性低钠血症患者。③严重低钠血症时,快速将血钠浓度提高5%或3~7mmolL,即可缓解脑水肿症状。④治疗过程中应严密监测电解质和液体平衡的变化。⑤当血钠恢复到125~130mmolL,患者临床症状缓解,应暂停快速补钠。
应用CRRT成功治疗严重低钠血症的报道近些年来屡见不鲜。南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所报道,连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗6例重度低钠血症(其中3例为尿毒症)全部存活,无一例发生脱髓鞘病变。应用CVVH纠正低钠血症的优点:①血钠上升速度可通过置换液钠离子浓度控制,迅速使血液中溶质浓度与置换液接近;②对患者内容量控制较为精确,对心力衰竭、肾病综合征、各种原因所致急慢性肾衰竭等对容量有严格限制的患者更为实用;③治疗同时可清除尿毒症毒素及炎症因子、细胞因子等。
事实上,对急性肾衰竭、慢性肾衰竭、肾病综合征、心力衰竭、严重创伤、烧伤、脓毒症和多器官功能障碍综合征、中毒等合并有严重低钠血症患者应考虑应用CVVH治疗。在纠正低钠血症同时,CVVH通过等渗超滤作用可减轻脑细胞水肿,其独特的作用对改善脑灌注压,预防中枢神经系脱髓鞘有重要意义。但是,在应用CVVH治疗重度低钠血症,应注意纠正不宜过快,开始治疗时置换液钠离子浓度高于血清钠离子15~20mmolL。置换液速率2Lh,血流量200~250mlmin。在治疗初期6小时内,血清钠离子浓度上升速度为(2.5±0.4)mmol(L·h),此后逐步下调血清钠离子上升速度至(1.2±0.1)mmol(L·h)。
二、高钠血症
高钠血症是指血钠浓度>145mmolL,伴Posm>300mOsm(kg·H
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O)。其在临床发生率较低钠血症少,但其预后差。临床上诸多因素均引起高钠血症,如女性患者、感染、高渗液体的输入、鼻饲、渗透性利尿剂使用、口服泻药、机械性通气等均可增加重症患者的血钠升高。在医院住院的患者中,高钠血症的发病率大约为1%,但其死亡率达到40%以上,老年患者其死亡率将更高。因此,近年来高钠血症逐渐得到广大医务工作者的高度重视。
(一)高钠血症的临床分类
临床上常将高钠血症分为低容量性高钠血症伴总体钠减少、高容量性高钠血症伴总体钠浓度增多、正常容量高钠血症伴总体钠正常。
1.低容量高钠血症伴总体钠减少
各种原因导致的水的丢失大于钠的丢失,伴水摄入不足所致,如呕吐、腹泻、利尿等均丢失低张液性液体。临床表现为直立性低血压、心动过速、静脉塌陷、意识障碍等。
2.高容量性高钠血症伴总体钠增多
临床上少见,多为医源性,如输注过多高张盐水、心肺复苏及纠正酸中毒时输入过多的高张碳酸氢钠、血液透析机出现故障等。
3.正常容量高钠血症伴总体钠正常
产生此种情况的主要原因是机体内水分丢失伴水摄入不足。肾外丢失多见于发热或高分解代谢状态导致非显性失水增多。肾性丢失主要见于中枢性或肾性尿崩症。对于老年人或婴幼儿因水分摄入不足导致明显的容量收缩,更容易导致高钠血症。
(二)临床表现
因高钠血症患者血浆渗透压明显增高,循环系统属于高张状态,往往导致脑细胞脱水,因此,神经系统异常是高钠血症的主要表现。急性高钠血症时患者往往表现为烦渴、易激动、嗜睡、昏迷、反射亢进、痉挛、肌肉僵直、癫痫发作,甚至死亡。
(三)治疗
治疗目的是恢复血浆张力。低容量状态者应输入等张盐水,直至血流动力学稳定。以后应用0.45%盐水或5%葡萄糖溶液补液。当出现正常容量高钠血症时主要用5%葡萄糖溶液恢复血浆张力,应计算水分缺乏的程度。
对于高容量状态者治疗的目的是清除过多的钠,临床上应用利尿剂和5%葡萄糖溶液来清除及稀释体内高钠状态。而对于内科治疗难以纠正的高钠血症可采用CRRT治疗,且效果较好。陈立平等采用CVVHF治疗7例急性高钠血症,平均治疗时间40小时,治疗后血钠明显降低,仅有1例患者死亡。需要特别说明的是,血钠纠正不宜过快,动物实验发现血钠纠正过快可能会导致等渗水中毒综合征,特别在儿童患者中。因此血钠纠正至正常时间应在48~72小时为宜。
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