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第三节 手术过程（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第三节

手术过程

随着技术发展，TAVR目前可以在局部麻醉下完成。但由于患者一般情况较差，手术存在较多的不确定因素，目前还是建议在全身麻醉情况下完成，尤其是初步开展TAVR的中心更应如此。目前在一些技术娴熟的中心，术中可以不依靠心脏超声，在DSA引导下可完成手术，但在初步开展TAVR的中心，我们建议必须在心脏超声引导下完成手术。由于目前国内绝大多数病例使用自膨胀式瓣膜，下文主要阐述经股动脉途径置入自膨胀式瓣膜的操作要点。

一、穿刺入路血管

经静脉放置临时起搏器导管于右心室心尖部，用于术中快速起搏，并可用于术后预防性起搏。穿刺并置入6F动脉鞘于一侧的股动脉，经股动脉鞘管放置带猪尾导管至主动脉根部，供术中反复造影用，也可以用于测量主动脉内压力。入路血管一般选择右股动脉。为了保证入路血管穿刺的准确性，减少并发症，可从对侧放入导管进行血管造影，在DSA引导下行右股动脉穿刺，穿刺针进入点应在股总动脉前壁的中间。血管穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入6F动脉鞘。右股动脉的入路也可以采用切开分离、再行穿刺的方法，但术后血管需要人工缝合。

二、置入18F引导鞘管

18F引导鞘管推进必须在超硬导丝的支撑、引导下推进。对于不能确定解剖条件是否能够通过18F引导鞘管的，可以预先使用18F扩张鞘测试其通过18F引导鞘的可能性。某些病例，通过18F扩张鞘有困难时，可以先使用球囊扩张髂动脉使血管内径增大。如果鞘管推进切实存在困难，可以考虑从对侧或者其他路径置入鞘管或采用无鞘技术。通常情况下，18F引导鞘管放置深度应该到腹主动脉以上。

三、导丝进入左心室

由于患者均有严重主动脉瓣狭窄、瓣口面积小，且瓣膜增厚、变硬，导丝不容易进入左心室，有时耗时会较长。最常用的支撑导管为6FAmplatz-L左冠状动脉导管，跨瓣的导丝一般选用Terumo[0.032英寸（0.81mm），260cm]直头超滑导丝。直头超滑导丝及AmplatzerL-1导管进入左心室后，再将AmplatzerL-1导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左心室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导丝[0.035英寸（0.89mm）Lunderquist]或者其他超硬导丝至左心室内。超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。

四、装载CoreValve瓣膜

瓣膜不是预先装载的，需要术者人工装载到输送导管系统（CDS）的头端。由于自膨胀式瓣膜遇冷后可塑形（体温状态下恢复设计原状），整个瓣膜的装载需要在冰盐水里完成，需要在手术室里准备一张专用的装载瓣膜的台子。瓣膜是放在戊二醛液体里的，装载前应先充分冲洗瓣膜。

五、球囊扩张

与单纯的经皮主动脉瓣球囊扩张不同，TAVR中的主动脉瓣球囊扩张的目的使得装载人工瓣膜的CDS跨过瓣口，故不需免选择太大的球囊，以免撕裂瓣环。一般可选择18~20mm大小球囊。进行球囊扩张时，应行快速右心室起搏以减少球囊受到的冲击力，避免球囊滑动。对于射血分数正常者，起搏频率可选在180~220次分，而射血分数严重低下者（

六、送入输送系统

大部分情况下，由于技术的改进，目前的18-FCDS采用特殊涂层技术，摩擦力较低，在特硬导丝的支撑下将CDS推进到主动脉根部并跨过主动脉瓣口不存在难度。但是，在某些情况下，主动脉弓部严重钙化、存在锐角且瓣环夹角过大，CDS在跨主动脉弓部或者瓣口时有一定困难。需要注意的是CDS系统必须贴近主动脉弓的外壁而不是内壁，以减少CDS弯曲产生的张力，加强其稳固性。特别是在瓣膜释放过程中，若CDS紧贴内壁，CDS弯曲所产生的高张力及牵拉作用将可能导致瓣膜向主动脉侧移位，此时应该向内输送CDS，使得CDS紧贴外壁再释放瓣膜。

七、释放瓣膜

将瓣膜释放在合适、理想的位置，是TAVR最为关键的一个步骤。瓣膜释放前，应将猪尾导管放置在无冠窦内，行主动脉根部造影，应该调DSA角度，使得三个窦下方在同一平面时为最佳，整个瓣膜释放过程都是在此角度完成。瓣膜释放前，应将猪尾导管放置在无冠窦内，紧紧贴着无冠窦的最低点，这样可以以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线。有时瓣膜存在严重钙化团块，这些钙化的影像也可作为释放过程中瓣环位置的标志，以指导瓣膜的放置深度。自膨胀式瓣膜释放前最佳置入深度为4~6mm，释放后最佳深度为4~6mm。虽然可以将猪尾导管放在无冠窦的最低点做为瓣环的参考线来判断瓣膜的置入深度以指导瓣膜释放，但是我们仍建议，对于初步开展TAVR者，仍需反复主动脉根部造影，以更准确判断瓣膜的置入深度及走向。如果瓣膜位置不理想，需要进行微调，再进一步释放。瓣膜的释放操作要点可总结为“3段释放”及“4次造影“。“3段释放”包括慢释放、快释放及终释放3个步骤，而“4次造影”指的是释放前后共行4次造影（图43-5）。

图43-5CoreValve瓣膜释放的

A.行主动脉根部造影，调整瓣膜至释放前的最佳高度（第1个网结处），后开始缓慢释放瓣膜（慢释放）；B.当瓣膜打开约一半面积时复查主动脉根部造影，确认瓣膜处于合适高度后快速释放瓣膜（快释放）；C.瓣膜完全释放前复查主动脉根部造影，若瓣膜位置过低，可以后拉输送鞘以调整瓣膜的位置，此后撤回猪尾导管，最终释放瓣膜（终释放）；D.瓣膜完全释放，复查主动脉根部造影

0：流入道部近心端；1：流入道部与功能部交界；2：功能部与流出道部交界；3：流出道部远心端

八、退出CDS及缝合血管

瓣膜释放好，位置、效果满意后，撤回CDS。在手术结束阶段应该常规性从对侧行路入血管造影，以排除入路血管并发症。若发现有血管夹层、破例，可使用外周覆膜支架、外周血管球囊等技术进行处理，必要时行外科缝合手术。右侧的18-F鞘动脉穿刺点由于伤口较大，处理有一定难度。可采用外科缝合、ProStar或ProGlide缝合等策略。

球囊扩张瓣膜（Edward瓣膜）的TAVR操作要点除了瓣膜释放过程不同外，其余操作与自膨胀式瓣膜的TAVR相似。自膨胀式瓣膜由于支架更短，对瓣膜支架定位精确度要求更高。其CDS与自膨胀式瓣膜不同，含有调弯系统，以帮助将瓣膜支架精确放置在主动脉瓣环处。精确的瓣膜定位需要在猪尾导管造影或者食管超声引导下完成。在瓣膜的释放过程中，即使在快速心室起搏条件下，球囊及人工瓣膜受到血流的冲击，会向主动脉方向移动。因此，在释放前把人工瓣膜的23部分放在瓣环以下，13放在瓣环以上。一旦精确定位后，Edward瓣膜释放过程较为简单，在10~20秒内完成。先快速心室起搏，频率在160~220次分，使得收缩压能降到60mmHg以下，然后迅速扩张、抽瘪球囊以扩张、释放瓣膜，然后回撤CDS及停止起搏。需注意主术者、起搏器操纵者、注射器操纵者三者之间的密切配合。

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