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三诊断及鉴别诊断（第2页）

采用μ阿片受体放射性配体PET方法发现，PG患者基础状态的μ阿片受体可用度与正常对照组没有差异，但是口服安非他命刺激后内源性阿片释放减少了，说明PG患者阿片系统失调节。而临床研究发现阿片受体拮抗剂纳洛酮和纳美芬治疗PG有效也说明阿片受体参与PG的形成。

5.谷氨酸系统

谷氨酸是中枢神经系统内最主要的兴奋性神经递质。谷氨酸参与学习记忆，可能激活多种类型的谷氨酸受体，包括表达在奖赏环路内的N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-asparticacidreceptor，NMDA）。谷氨酸稳态即突触与非突触谷氨酸相对比例稳定，比例不平衡可能会抑制前额叶皮层对于边缘系统如伏核区的控制，造成奖赏寻求行为。赌博成瘾者脑脊液内NMDA受体的两种配体——谷氨酸和天冬氨酸浓度显著升高。谷氨酸可能参与皮层纹状体环路的长时程神经适应性变化，这可能是PG复发具有持久易感性的神经基础。皮层-纹状体-丘脑-皮层环路内的谷氨酸调节也是强迫行为产生的主要机制。

此外，内源性大麻素系统也在奖赏、决策以及冲动中发挥重要作用，因此也被认为与PG密切相关。

（四）神经影像学

目前已经确定有四个重要的认知-情绪过程在PG中发挥重要作用：第一个过程是奖赏和处罚过程及其与行为条件化（behaviouralconditioning）的关系。第二个过程是对赌博环境线索的凸显和反应性增强（cuereactivity），通常造成对赌博的强大驱动力和渴求。第三个过程是冲动性，因为这既是形成PG的易感个性，也是赌博问题的结果。第四个过程是受损的执行控制功能和冲动性选择，因为病理性赌博者在面对严重的负性结果时仍继续赌博。

功能性神经影像展现了PG特异性认知过程中的脑区激活模式。这些研究显示PG患者在认知控制、赌博欲望、模拟赌博、冲动性选择以及处理金钱奖赏和损失（金钱延迟奖赏任务）等多项任务的进行中，皮层纹状体-边缘系统特别是腹内侧前额叶皮层和腹侧纹状体（VS）的激活减弱了。这提示行为成瘾和药物成瘾之间共用神经环路（特别是额叶和纹状体区）。此外，PG患者赌博问题的严重程度与模拟赌博实验过程中其vmPFC和或VS的激活程度呈现负相关，与跨期选择任务中vmPFC、VS和黑质内编码延迟奖赏的价值信号呈反比。一言以蔽之，vmPFC、VS及其他与奖赏过程有关的脑区在PG的一系列认知过程中发挥了重要作用。PG可以看做是奖赏处理障碍，即vmPFC、VS与其他腹侧-前额叶皮层下环路中的脑区形成了PG的关键特征，如奖赏处理、渴求、冲动性选择、延迟折扣和认知控制的异常。另一方面，成瘾相关的环境线索会增强VS和其他奖赏相关脑区的激活，这与觉醒增强以及对赌博的渴求增加有关。这与药物成瘾中的发现是一致的，即药物相关环境线索增强了脑激活，而传统的强化物则减弱了脑激活。

除了任务相关的脑区激活外，其他影像学方法如结构和功能连接（包括静息态和任务相关）也在PG患者中进行了研究，其结果与奖赏和冲动性选择任务相关的发现一致。

目前对于PG患者的神经影像学研究数量有限，未来将药理学干预和神经影像学技术结合起来将会有助于阐明PG的神经生物学机制。

三、诊断及鉴别诊断

（一）诊断

1.DSM-Ⅳ诊断标准在DSM-Ⅳ分类与诊断标准中，“病理性赌博”被划分为“未列入其他分类的冲动控制障碍”（编号312.31），具体说明如下。

A.持久的和反复的适应不良性赌博行为，包括以下5项（或更多）者。

（1）沉溺于赌博（例如，沉溺于重温以往的赌博经历，计划下一次的赌注，想办法弄钱去赌博）。

（2）需要不断增加赌注来取得所希望的兴奋。

（3）多次努力去控制、减少或停止赌博，但都失败了。

（4）企图减少或停止赌博时则烦躁不安或易激惹。

（5）将赌博作为逃避问题或缓解烦闷心境（如无望感、内疚、焦虑、抑郁等）的手段。

（6）输了钱后，常常在另一天又去赌博，想赢回来。

（7）对家人、医师或其他人不说实话，掩盖参与赌博的程度。

（8）进行违法活动如伪造、欺骗、偷窃或贪污以取得赌资。

（9）因为赌博而危害或丧失重要的人际关系、工作、受教育或发展事业的机会。

（10）依靠他人提供钱财来解决由于赌博引起的严重的经济困难。

B.赌博行为不能用躁狂发作来解释。

DSM-5中，一个显著的改变就是将PG从冲动控制障碍这一类别疾病中移除，归为成瘾与相关疾病（addictionandrelateddisorders），从而提出了一个全新的精神疾病类别——行为成瘾，且更名为赌博障碍（gamblingdisorder）。这是唯一有足够数据支持归入非物质相关障碍的行为成瘾。美国精神病协会（AmericanPsychiatricAssociation，APA）的理由是：PG在临床表现、病因学、共病、生理学和治疗上都与物质成瘾有共性。并且，APA剔除了DSM-Ⅳ中关于违法犯罪如伪造、欺骗、偷窃或贪污以取得赌资的条目（A.8），原因是患者回答此条目的阳性率非常低，会使诊断阈提高，而且其对于诊断相关信息的效应也是微不足道的。APA期望此举能够在提高诊断准确性的同时最小化对患病率的影响。如此，在DSM-5中只需满足12个月内出现9项诊断标准中的4项或以上就可以明确诊断为赌博障碍。可预见的是，如果采用新的诊断标准，该障碍的患病率会大大增加。因此，在ICD-11依然坚持原来的名称与诊断条目。

A.持续和反复有问题的赌博行为，引起有临床意义的损害和痛苦，12个月内出现下列四项（或更多）者：

（1）需要加大赌注去赌博以实现期待的兴奋。

（2）当试图减少或停止赌博时，出现坐立不安或易激惹。

（3）多次努力去控制、减少或停止赌博，但都失败了。

（4）沉湎于赌博（例如，持续的重温过去的赌博经历，预测赌博结果或计划下一次赌博，想尽办法获得金钱去赌博）。

（5）感到痛苦（如无助、内疚、焦虑、抑郁）时经常赌博。

（6）输了钱后，常常在另一天又去赌博，想赢回来。

（7）撒谎以掩盖参与赌博的程度。

（8）因为赌博而使重要的人际关系、工作、受教育或发展事业的机会受到危害或丧失。

（9）依靠他人提供钱财来解决由于赌博引起的严重的经济困难。

B.赌博行为不能用躁狂发作来解释。

标注如果是：

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