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第三节 器材准备及介入过程（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第三节

器材准备及介入过程

PE的介入治疗分为4类方法：碎栓、取栓、压栓和接触性溶栓。碎栓是将阻塞主干道的大块血栓打碎，化整为零让其随血流冲向远端，以“牺牲一部分拯救大部分”的策略来进行治疗的，是最简便、易行的方法，但有效；取栓是通过特殊器械将血栓取出体外，从而降低血栓负荷；压栓是使用球囊或支架将血栓压缩贴附在血管壁上，开通血流通路。在保证安全的前提下，如上述三种方法都可以再结合溶栓导管的接触性溶栓（在低分子肝素或普通肝素保护下，使用尿激酶每小时25万单位，2小时冲击，接续每小时10万单位，持续12~24小时或rt-PA10mg静脉推注，接续每小时20mg，2小时），会取得更佳疗效。

一、碎栓

通常肺动脉造影导管、猪尾导管和多功能导管配以0.035英寸（0.89mm）超滑导丝都可胜任碎栓任务。但使用专门用于碎栓的旋转猪尾导管效果更佳，因为它可以在碎栓时有导丝支撑，能够提供相对较大的碎栓力量且在旋转过程中不容易移位。0.035英寸（0.89mm）导丝支撑的旋转猪尾导管是一种改良的5F猪尾导管，有10个造影侧孔，在猪尾外侧面有一个卵圆孔，稳定导丝可以从中穿过（图52-1）。但存在潜在危险，原来大块非中心性血栓被打碎后形成的大块碎屑堵塞原来通畅的肺动脉分支，造成更严重后果，同时被堵塞的小分支未来可能成为慢性肺动脉高压的基础。

图52-1可旋转猪尾导管

（一）造影

建议经健侧股静脉入路，如果下肢入路不可行，可以选用经右颈静脉入路。造影目的如下：①明确PE情况；②直接测量右心室压、肺动脉压及栓塞部位前后压差。对于严重的肺动脉高压，肺动脉收缩压>80mmHg、右心室舒张末压>20mmHg的患者则不宜行此项检查，因为有较高的死亡率。全肺动脉造影宜选用多侧孔猪尾导管；单侧肺动脉造影可用端孔或兼有侧孔的“J”形导管。导管一旦进入肺动脉主干，即应注射造影剂以检查是否存在大的中心性栓子，如果血栓存在，应采取右心室造影；如果试验性注射未发现中心性血栓，导管可进一步探查左右肺动脉。PE的直接征象为：肺动脉内充盈缺损或血流完全中断；间接征象为：造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。一般主肺动脉造影剂总量40ml，速率25mls，左、右肺动脉造影总量25~30ml，速率25mls。

（二）下腔静脉滤器置入

按照规程置入保护性滤器。需要特别提出的是，若疾病本身没有滤器置入指征，那么仅就碎栓操作来讲可以无需置入下腔静脉滤器。如果必须置入下腔静脉滤器，且碎栓入路为股静脉，那么建议置入点接触式滤器（如TempoFilterⅡ、Celect等），以便碎栓通路（动脉长鞘或导引导管）经过滤器，避免其他意外。

（三）碎栓

造影导管超越栓塞部位，留置交换长度0.035英寸（0.89mm）的超滑导丝；撤除造影导管；经如上导丝引导交换6~8F多功能导引导管至主肺动脉；经如上导丝和导引导管引导碎栓导管至栓塞部位；快速旋转碎栓导管，打碎大块血栓。

（四）接触溶栓

碎栓后通常都会结合接触溶栓，使用交换导丝将溶栓导管置入大栓子部位，使用尿激酶或rt-PA溶栓，剂量如前述。

二、取栓

取栓器材主要分两类：通用导管吸栓和专用取栓装置取栓。前者主要有单独8FPTCA导引导管或专用吸栓导管PRONTOXL（VascularSolutions），也有使用直径更大导管的方案，主要都采用反复抽吸的方法；后者国内市面可用的主要有AngioJet和Aspirex。如上方法和器材都还没有经过大规模RCT的验证，更多的是小样本的报道，体现其有效性和安全性。

（一）吸栓导管

PRONTOXL吸栓导管（VascularSolutions）具有14F外径，通过大侧孔进行抽吸，前端有可通过0.035英寸（0.89mm）导丝的通路，有直头型和猪尾型两种，后者的头端还可以承担一定碎栓或调整在血管中与血栓接触位置的作用（图52-2）。

图52-2吸栓导管

（二）取栓装置

AngioJet取栓装置利用逆向高速水流产生的Venturi效应对血栓进行抽吸，同时利用局部高剪切力碎栓后将其吸出体外。所有血流动力学取栓装置都不是专为肺动脉设计的，AngioJet也不是设计用于直径>12mm血管的，但此类装置在PE的应用中可能效力相对较高。因为肺灌注的轻微改善都可能对血流动力学产生显著影响，所以AngioJet常常能取得明显的临床效果，而非影像学效果（图52-3）。

图52-3AngioJet原理

Amplatz取栓装置是导管前端装有转速150000rmin的叶轮，空气涡轮机驱动，可将血栓抽吸并粉碎成微粒（图52-4）。

图52-4

Aspirex取栓装置是专门设计用来进行肺动脉取栓的，是一种全程通过的装置，利用导管内高速旋转的螺旋丝（40000rmin）产生负压，抽吸血栓同时将血栓引出体外（图52-5）。

图52-5Aspirex取栓装置头端

头端可见抽吸侧孔和内部螺旋丝

导管吸栓采取“蚕食”策略，反复抽吸，Amplatz血栓去除装置使用如下：

1.造影要点同上。

2.取栓尽量在造影导管引导下使交换导丝“钻越”血栓；通过交换导丝置入9F长鞘或10F导引导管于主肺动脉；经导丝和鞘管引导ATD进入肺动脉直至栓子近心端；使用1∶1造影剂+生理盐水+2~5U肝素ml的滴灌液滴灌下，使用ATD导管抽吸血栓，每工作60秒需间歇5秒；根据血栓抽吸情况缓慢前送导管，经鞘管造影确定血栓状态。为避免严重损伤，不强求抽吸完全，以恢复血流动力学稳定为目标。

Aspirex导管取栓使用如下：

1.造影同上。

2.取栓尽量在造影导管引导下使交换导丝“钻越”血栓；通过交换导丝置入12F长鞘于主肺动脉；经导丝和鞘管引导Aspirex进入肺动脉直至栓子近心端；使用1∶1造影剂+生理盐水+2~5U肝素ml的滴灌液滴灌下，使用Aspirex导管抽吸血栓，导丝头端的抽吸全过程都要在视野内，随时观察警惕有无导丝抱死现象。为避免严重损伤，不强求抽吸完全，以恢复血流动力学稳定为目标。

三、压栓

球囊大小为6~16mm，静脉Wallstent支架等。

1.造影和下腔静脉滤器置入要点同上。

2.压栓在造影导管引导下使交换导丝“翻越”血栓；通过交换导丝置入8~10F长鞘于右心房；选择直径小于目标血管直径1~2mm球囊，长度超过闭塞长度2~4cm；经导丝和鞘管引导球囊进入肺动脉直至跨越栓子；球囊扩张，压力不要>6个标准大气压，扩张时密切观察血流动力学参数，以防意外。以恢复血流动力学稳定为目标，不要强求影像学满意。除非挽救生命需要，在急诊介入的情况下，尽可能不置入支架。

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