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第二节 上消化道非静脉曲张性出血介入治疗（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第二节

上消化道非静脉曲张性出血介入治疗

上消化道出血常表现为急性大量呕血，是临床常见急症，约占年均总住院人数的0.1%。尽管现代诊断技术有了很大的进步，上消化道出血的临床病死率与病因误诊率仍然较高，分别为10%与20%。

消化道出血的临床表现为呕血或便血，临床上根据失血量与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。急性大量出血一般界定为短时间（1~2小时）内出血量>800ml或占总循环血量的20%，死亡率约占10%，60岁以上患者出血死亡率高于中青年人，为30%~50%。

消化道出血按出血来源分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血，本节主要叙述非静脉曲张性出血的介入治疗应用。

一、病因

在上消化道大出血的病因中，不同国家，甚至同一国家的不同地区的报道均存在差别。根据国内资料，上消化道大出血的常见病因有以下五种。①胃十二指肠溃疡。约50%的上消化道出血是由胃和十二指肠溃疡引起。消化性溃疡的发病率约为0.61000，其中与阿司匹林和非甾体消炎药使用有关的溃疡性出血所占的比例逐年上升。溃疡性出血多见于高龄患者，约68%的患者年龄超过60岁，27%的患者年龄超过80岁。80%的溃疡性出血病例可自发停止，20%的病例可持续性出血或发生再出血。由于患者存在高龄、多种疾病并存以及输血过多等因素，溃疡出血造成的患者死亡率高达5%~10%。主要死亡原因是出血导致基础病变恶化、器官功能失代偿等。②门静脉高压症。③出血性胃炎（hemorrhagicgastritis）又称糜烂性胃炎（erosivegastritis）或应激性溃疡（stressulcer），约占5%。④胃癌占上消化道大出血的常见病因的3%~5%。癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血，临床表现方面黑粪症比呕血更常见。⑤胆道出血（hemobilia）。各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，统称胆道出血。最常见的病因是胆道感染、肝外伤，其他原因有肝胆肿瘤、肝血管瘤、胆管结石压迫和手术损伤等。胆道出血的三联症是胆绞痛、梗阻性黄疽和消化道出血。

二、适应证与禁忌证

（一）适应证

1.经内镜检查或其他检查（如核素扫描、CT增强检查等）不能明确出血原因和部位，循环相对稳定者。

2.内科治疗（包括补液、输血、药物治疗、内镜下治疗等）不能控制的大出血，暂无外科治疗条件者。一般急性上消化道大出血界定为：出血量每小时每次30ml，或24小时1500ml以上，或24小时内输鲜血至少4个单位者。

3.患者血流动力学不稳：收缩压100次分钟，或有失血性休克的临床表现、不能实施急诊内镜或外科手术者。

4.反复多次出血（非大出血），经保守治疗和1次以上内镜治疗失败者。

5.其他，如外科止血风险高（如全身状况差、高龄、凝血功能低下等）、外科术后再出血的患者。

（二）禁忌证

对于救治大出血的患者而言，血管造影术和血管内介入止血治疗无绝对禁忌证。以下为禁忌证或相对禁忌证。

1.碘剂过敏者不应使用含碘对比剂，但可以酌情选择其他类型的对比剂，如含钆对比剂、CO

2

等。CO

2

检测消化道出血的敏感性高于含碘对比剂，能够发现流速

2

的禁忌证患者。需要强调的是，对病情危重、生命体征不稳定、需要争分夺秒救治患者、无机会或无条件做过敏试验时，可不做过敏试验，但应在知情同意书中或者抢救后医疗文书中注明使用对比剂的必要性和可能造成的不良后果。

2.生命体征不稳定、烦躁不安、不能配合治疗者，应先做对症处理。

3.存在血管造影的其他禁忌证，如不能纠正的严重出血倾向、未能控制的全身感染及重要脏器（肝、肾等）衰竭等。

4.既往有胃肠道放疗、外科治疗者，栓塞后发生严重缺血并发症较高。

三、主要器材

对血管造影设备的基本要求，首先需要配备数字减影血管造影仪（DSA）。近年，数字化平板X线血管造影仪已经取代传统的数模转换式DSA成像仪。其次为急救设备器材和药品。最后是导管和导丝。常用导管和导丝如下。

1.普通导管

选择性内脏血管造影术需要配备多种型号、不同形状的导管。根据术者的习惯可酌情选用Cobra、Simmons、多功能导管、肝动脉导管（Rosch-hepaticcatheter，R-H导管）、单钩型（hook）、亚西诺（Yashiro）导管、胃左动脉导管等。猪尾导管用于胸腹主动脉造影。

2.普通导丝

目前多用超滑型多功能头导丝，这类导丝亲水性好，不易对血管内膜造成损伤。

3.微型导管和微导丝

目前市售产品有多种类型，微型导管外径2.6~3.0F配套的微型导丝直径0.014~0.018英寸（0.36~0.46mm），多数导丝的头段可被塑形成不同形状。微型导管可通过内径≥0.035英寸（0.89mm）的普通导管或导引导管。

4.栓塞材料

选择急诊介入止血栓塞材料的基本原则是迅速、容易释放和安全有效。常用的栓塞材料为明胶海绵、各种颗粒（聚乙烯醇polyvinylalcohol，PVA颗粒）、微型弹簧圈、生物胶等。

四、血管造影技术

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