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“围术期液体管理核心问题解析(..)”!
八、大量输血时,各成分(红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀)需如何合理输注?
(李治松)
大量输血的首要原因是创伤,其次是胃肠出血和外科手术出血(腹主动脉瘤修复和肝移植),其他大量输血的原因是心血管外科出血、异位妊娠出血和产后出血。大量输血是指患者在≤24h的输血量≥10u的悬浮红细胞(RBC)(欧美国家1u=400~450ml全血制备,下同)或者在≤24h的输血量≥其自身血容量;也有学者将大量输血定义为患者在≤1h输注RBC4u及≤3h输注≥50%的患者血容量。我国调研后大量输血定义为:成人患者在<24h输注红细胞悬液≥18u(我国1u红细胞悬液为200ml全血制备)或者<24h输注红细胞悬液≥0.3ukg(体重)。
输血在抢救急、危、重病人的过程中起到重要作用,及时充足的血液供应对抢救大失血病人起到关键性作用。然而,大量输血后凝血功能障碍、酸中毒、低体温等并发症的发生,致使患者接受大量输血后死亡率仍然较高。制定大量输血指导方案,对提高抢救成功率,降低输血风险具有重要意义。
输血治疗方案主要包括两个方面:
1血容量恢复
1.1维持组织灌注与氧供是大量失血后抢救的第一要务,建立快速有效的液体复苏静脉通路,防止发生因血容量不足而导致致命性的多器官衰竭。
1.2急性失血初期输液选用晶体液与胶体液同时输注,一般两者比例为2∶1或3∶1。晶体液以平衡盐液为好,含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。
1.3在出血性休克患者的治疗中控制出血显得更为重要,在出血控制之前进行控制性血压复苏,即维持平均动脉压65mmHg。
1.4低体温增加了器官衰竭和凝血障碍的风险性,复苏的同时注意患者保温及液体加温后输入。
2血液成分的治疗
大量输血提供的血液制品:红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板悬液(机采血小板悬液和手工血小板悬液)、冷沉淀及重组活化Ⅶ因子。
2.1红细胞悬液
我国输入指征:患者失血超过30%时考虑输注红细胞悬液;当Hb>100gL不考虑输红细胞悬液;Hb<70gL应考虑输注,Hb在70~100gL之间,应根据病人是否继续出血、心肺功能等情况决定。
2.2新鲜冰冻血浆
给予FFP的科学机制依赖于下列假设:通常只要凝血因子浓度不低于正常值的20%~30%及纤维蛋白原水平大于0.75gL,血液都能够维持正常凝血功能。大量输血时,凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之一,FIB首先降低,当FIB降到1.0gL时,大约失血150%,其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%。当APTT和PT延长至正常值1.5倍时凝血障碍的风险增加。
美国麻醉医师协会2006年版输血指南明确指出FFP的使用主要针对大量微血管出血(即凝血障碍)和输入超过人体一个血容量的血液(大约70mlkg)导致的凝血因子缺乏。并且强调FFP不用于单纯补充血容量或白蛋白,应防止滥用FFP扩容。目前看来这是一种保守的治疗方法,并且促使了顽固性凝血功能障碍的产生。近期文献报道,FFP:RBC为1∶1~2,并且在患者大量失血时尽早给予,无需等待实验室检查和输入超过人体一个血容量的血液量。
输入指征:大量输血时,为降低患者死亡率,输注红细胞悬液4单位后,应加输新鲜冰冻血浆,并且新鲜冰冻血浆:红细胞悬液比例为1∶1或l∶2,(1u红细胞悬液为200ml全血制备,1u新鲜冰冻血浆为100m1)。严重创伤时,对输血超过3~5单位红细胞悬液时应早期应用。
用量:美国麻醉学会推荐新鲜冰冻血浆用量为10-15mlKg,我国数据显示15~30mlkg可减少死亡率发生,24小时内或72小时内新鲜冰冻血浆用量不应超过红细胞悬液用量(新鲜冰冻血浆:红细胞悬液=l:1~2)。足量新鲜冰冻血浆可纠正FIB和多种凝血因子不足,如果FIB<1.0gL,应考虑输注冷沉淀。
2.3血小板悬液
输注指征:通常将血小板计数为75×10
9
L作为安全阈值。当血小板计数<75×10
9
L时,如继续输注红细胞和血浆,应早期输注血小板;血小板计数<50×10
9
L时,必须输注血小板。
用量:早期高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生存率且降低红细胞悬液的输注量。目前推荐使用新鲜冰冻血浆:血小板悬液:红细胞悬液的比例为1∶1∶1~2。手工分离血小板含2.4×10
10
,机器单采血小板含2.5×10
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