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参考文献（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

二、如何评估第三间隙？需要补充第三间隙的液体丢失量吗？

（刘克玄）

体液分为细胞内液及细胞外液（Extracellularfluid，ECF）两大部分。机体ECF又分为功能性与非功能性两部分。一般而言，第一间隙是指组织间液，第二间隙是指快速循环的血浆。第一间隙和第二间隙在毛细血管壁侧相互交换成分，处于动态平衡状态，都属于功能性ECF。

1961年Shires等在用放射性同位素测定大型手术前后循环血量时发现，除了患者的血容量、血管外液量和失血量，还有一部分液体“失踪”了。这部分“失踪”的液体被认为进入到一个当时还不被认识的潜在间隙—第三间隙。后来的研究发现，所有大、中型手术患者，均有不同程度的液体“失踪”，这部分液体暂时以非功能性ECF形式存在。

手术创伤、局部炎症可使ECF转移分布到损伤区域或感染组织中，引起局部水肿，或因疾病、麻醉、手术影响致内脏血管床扩张淤血或体液瘀滞于腔体内（如肠麻痹、肠梗阻时大量体液积聚于胃肠道内），这部分液体虽衍生于ECF，但功能上确不再与第一间隙和第二间隙有直接的联系，故称这部分被隔绝的体液所在的区域或部分为第三间隙，因此，可以认为第三间隙液包括了消化道内液、脑脊液、各种体腔（胸腔、腹腔、关节腔等）内的液体。正常情况下第三间隙液体量很少，可以略而不计，但在严重创伤（烧伤）、急性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、重症胰腺炎、低血容量休克和腹部大手术等病例，大量液体可淤积在第三间隙并影响循环的稳定。第三间隙的特点是体液并未丢失到体外，只是转移到体内某些部位，转移后的液体不能或只能缓慢参与体液的调节。因此，第三间隙对于一些危重病人可造成不利影响，主要包括：有效循环血量减少、电解质紊乱、组织水肿、微循环障碍及缺血缺氧性损伤、有害代谢产物蓄积、细胞能量代谢异常以及在疾病恢复期有效循环容量负荷加重等。有研究发现，对脓毒症患者给予高容量复苏能降低其死亡率。

第三间隙丢失液适合用平衡盐溶液来补充，中华医学会麻醉学分会的《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014版）》提出第三间隙丢失量与手术创伤大小有关（详见表1）。第三间隙补液量在肺手术和脑外科手术中被视为0。

表1第三间隙丢失量的补液

上述补液方案是基于开放性补液的理念，但近年来随着加速康复外科理念的发展，更多地提倡限制性补液。越来越多的研究发现，限制性补液可降低患者术后并发症的发生率。而开放性补液可能造成以下后果：加重心脏负担，导致肺水肿，增加肺部感染发生率；胃肠道组织水肿，延缓恢复进食时间；延缓切口愈合时间；加重肾脏排泄负担；稀释血液并影响凝血功能，组织供氧减少，加重酸中毒。开放性补液与限制性补液的差异主要就在于是否需要补充第三间隙的液体量。

因此，有学者对第三间隙理论提出质疑，认为第三间隙并不存在。因为所谓的第三间隙丢失液一直没有被直接测定，液体到底丢失到什么部位也从未明确。各种同位素示踪稀释技术也只是在特定条件下“量化”了第三间隙，该测定方法存在各种缺陷，不足以证实第三间隙的存在。围术期患者的体液从血管内转移到组织间隙是一种病理过程，而摒弃第三间隙理论避免高血容量可以保护血管屏障以及减少液体的转移。

总而言之，围术期液体量的补充应视患者的具体情况，综合考虑患者年龄、手术类型、基础疾病等各种因素，在不同的时间调整液体用量，提倡个体化的液体治疗。在一般情况下，围术期输液可忽略第三间隙液体丧失量，但对部分高危病人，需将第三间隙液的丧失量计算在内，及时足量补充。当前提倡的目标靶向液体治疗（Goal-directedfluidtherapy，GDFT）就是通过先进的血流动力学监测进行个体化液体治疗，以达到改善组织灌注和临床预后的目的。

【情景】

患者，男性，52岁，60kg，诊断为结肠癌伴不完全性肠梗阻，拟在全身麻醉下开腹行右半结肠癌根治术。患者一般情况良好，ASAⅡ级，心、肺、肝、肾功能均正常，Bp12275mmHg，HR72bpm，呼吸16次分钟，Hb114gL，Hct37%。术前一天晚上口服泻药，夜间水泄便9次；术前禁食10小时。手术当天，患者入室常规行ECG，Bp，HR，SpO

2

监测，均在正常范围。建立外周静脉，麻醉诱导后行气管插管，全凭静脉维持麻醉，右侧颈内静脉穿刺置管输液，左侧桡动脉穿刺置管行连续动脉压监测。术前血气分析电解质K

+

、Na

+

、Ca

2+

未见异常。手术09∶05开始，11∶00尿袋中尿量仅约10ml，检查尿管无异常。患者Bp9465mmHg，HR93bpm，血气分析提示Hb138gL，Hct49%。此时已输入晶体500ml，人工胶体750ml，遂加快输液速度。13∶15手术结束，术中出血200ml，尿350ml，共输入晶体2500ml，人工胶体1000ml。13∶23拔除气管导管，13∶50送回病房。

【提问】

该患者术中尿量少的原因？该如何避免？

【情景解析】

患者术中尿量最少应达0.5～1ml（kg·h）。该患者肾功能无异常，并已排除导尿管问题。患者术前行肠道准备，术前一晚腹泻9次，加之术前禁食，术前已存在的失水量较多；麻醉用药可使血管扩张，血容量相对更为不足；Hb、Hct高于术前水平；经补液后，尿量有增加。综合以上，患者尿量少的原因为血容量不足。

在输液开始阶段使用了胶体扩容，所以Bp、HR维持尚可，但患者是以细胞外液丢失为主，这部分的液体丢失应以晶体液来补充。除补偿性扩容量（5mlkg×60kg=300ml）、生理需要量（100mlh×10h+100mlh×5h=1500ml）、额外缺失量（腹泻丢失计500ml）和丢失量（出血200ml），根据第三间隙理论还需以4～8ml（kg·h）补充液体再分布的液体量，6ml（kg·h）×60kg×5h=1800ml。该患者总补液量应约为4300ml。

消化道手术患者术前往往进食欠佳，加上术前肠道准备，常为脱水状态，且易合并电解质紊乱。围术期应尽量维持水、电解质的平衡，麻醉诱导前适当输注晶体液补充功能性细胞外液，如有严重容量不足可适当补充胶体以预防可能出现的低血容量性低血压。对第三间隙丢失液的忽视，也造成对总补液量的估算不足。

目前加速康复外科理念提倡限制性补液，认为限制性补液可避免肠道水肿，有利于术后胃肠道功能的恢复。但仍应根据患者具体情况综合评估血容量是否补充充分。该病例就表现为尿量少。尿量是判断机体液量是否充足的常用指标，也是脏器灌注是否良好的直观指标，临床上应予足够的重视。

【思考题】

1.根据第三间隙理论，开腹肠切除手术的液体额外需要量是（）

A.0～2ml（kg·h）

B.2～4ml（kg·h）

C.4～8ml（kg·h）

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