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三共病成因的理论模型（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第五节

人格障碍与其他精神障碍

一、概述

多年来，由于大多数精神障碍的病因和病理机制并不清楚，所以，精神障碍多是根据精神障碍的临床综合征来进行现象学诊断，并进行类别区分。

在现象学的疾病分类中，某一种精神障碍，比如，精神分裂症，会被假设为一个独立的疾病实体。人格障碍，作为众多精神障碍的常见种类之一，在精神障碍分类中被单独列出。

在美国《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-Ⅰ，1952）即出现了人格障碍分类，但直到1980年，DSM-Ⅲ采取五轴诊断，将人格障碍列为轴二，它才成为研究者广泛关注的对象，研究数量逐年增加，其中人格障碍与轴一的精神障碍的共病现象，成为研究关注的焦点，挑战着精神障碍诊断的单一性和独特性。

二、共病率

国外许多文献报道人格障碍和其他精神障碍的共病。arinangeli等采用SCID-Ⅱ（DSM系统轴Ⅱ人格障碍问卷）对300名精神障碍住院患者调查发现50%以上患者至少有一种类型的人格障碍，其中多见的为边缘型（30.7%）、强迫型（30.7%）和回避型（25.3%）人格障碍。

（一）人格障碍之间的共病

Livesley的研究表明，假如个体满足某种人格障碍诊断，那么就有80%的可能满足另一种人格障碍诊断。Stuart等使用DSM-Ⅲ-R结构访谈问卷评定1116名精神科患者发现，有56.2%满足至少一种人格障碍诊断，其中人均2.7种人格障碍。

（二）人格障碍与其他精神障碍之间的共病

目前研究较多的是人格障碍与进食障碍、焦虑障碍的共病情况。

Diaz-Marsa等的研究发现，经SCID-Ⅱ问卷评定的72名进食障碍患者中，并发人格障碍高达61.8%，回避型人格障碍在神经性厌食患者中多见，而边缘型人格障碍在贪食症中更多。Alnaes和Torgersen报告了一个6年跟踪研究，控制其他相关变量后，回避型人格障碍不仅较好地预示了社交恐惧症，而且也显示了与其他焦虑障碍的密切关系。另外，其他严重精神障碍，如精神分裂症、心境障碍等也有很多研究证明高共病率的存在。

Charney等对因重抑郁发作而住院的130名患者进行人格障碍诊断，发现共病人格障碍在14%～61%；Pfohl等对重抑郁住院患者调查发现与边缘型共病率为23%，戏剧型18%、依赖型17%、回避型15%。

Sanderson等1994年运用SCID-Ⅱ研究347名焦虑障碍患者，结果发现35%患者伴有一种以上的人格障碍，社交恐惧症和广泛性焦虑症患者人格障碍诊断率最高，分别为61%和49%。关于强迫症和强迫型人格障碍的共病问题，多数研究表明强迫症患者中仅有少数人伴有强迫型人格障碍，而回避型、依赖型、表演型等人格障碍更多见。Albert等一项研究涉及早发型（18岁以前）和晚发型（18岁以后）两组强迫症患者，结果提示前者和分裂型人格障碍高度相关。

精神分裂症该方面的共病研究相对少。Rodriguez等对40名精神分裂症患者进行了一项回顾性研究，采用SCID-Ⅱ对患者及其父母进行面谈，调查发现85%患者病前有人格障碍，其中回避型占32.5%、分裂样27.5%、偏执型20%、依赖型20%以及分裂型12.5%，47.5%患者有两种或两种类型以上的人格障碍。

三、共病成因的理论模型

共病成因的理论模型目前，已经有不少研究提出了一些模型或假设解释广泛共病问题背后可能的时间顺序和因果关系。关于两轴之间的共病问题，下列四个模型的解释得到了普遍认可。

1.易感性模型（vulnerabilitymodel）认为，一种障碍的显现增加了患另一种障碍的概率。具体说，就是一种特定不适应的人格特征，如边缘型人格特征，使个体易于出现某些轴一障碍；这个病理过程可能是这类人格特征激发了特定的反应，最终促成了相关障碍的发展。

2.并发症模型（plicationscarmodel）与上解释相反，认为个体患有的一种轴一障碍对其人格状况产生特定的影响。例如慢性的、反复发作的重抑郁障碍，可能会引起人格特征的改变，比如形成高水平的神经质及消极的情感特征。

3.恶化模型（pathoplastyexacerbationmodel）假定共病的轴一、轴二障碍可能因各自独立的病源因素而出现，但人格因素可能影响了轴一障碍的过程及表现。这种影响可能是一种增效过程（人格障碍影响了轴一障碍的发展及预后），也可能只是改变了疾病的效应及表现。

4.谱系模型（spectrummodel）认为共病的轴一、轴二障碍是从共同的病理基础发展而来。因此，共病障碍是存在于一个从亚临床特征到严重病理症状连续分布的谱系中。例如，C类群人格障碍可能是有共同病理基础的焦虑障碍之严重程度不同的表现，而A类群人格障碍可能存在于精神分裂谱系中。

Siever和Davis提出了一个谱系模型——心理生理模型，覆盖轴一、轴二领域。该模型有四个维度：认知知觉组织、冲动性攻击性、情感稳定性和焦虑抑制维度。认为个体在这些维度上表现极端且离散就展示为一种轴一障碍；而表现较温和的情况，如果固化为个体的特征性模式，就是人格障碍。

尽管很多研究证实了这四个模型，但对于哪种模型代表最佳的解释，无论是实证的研究还是理论的思考都很不一致。

Millon与Davis认为：“在一定程度上，所有模型都适用也并非不可能”。关于轴二内部的共病解释，几乎所有该领域的研究者，都支持用维度模型来认识这个问题，即各种人格障碍都是同一人格病理学基础的不均衡表现（见维度模型隶属于谱系模型），然而关于哪种模型最适合于该领域，一直是研究者争论的焦点。

四、共病的治疗

当精神障碍同时具有人格障碍时，该精神障碍的药物治疗效果会受到人格障碍的影响。比如，具有边缘型人格障碍的双向情感障碍患者，丙戊酸治疗的效果比较差。

Preston等对35例用拉莫三嗪治疗的BP患者做回顾性分析，调查其既往有无BPD诊断，结果发现，BPD的症状在治疗中都有所改善，患者的情绪症状也有相应的改善。

对于双相障碍与人格障碍共病患者，采用药物治疗合并心理治疗，能够明显降低两年后的复发率。

因此，关于精神障碍与人格障碍的共病，在治疗方面，应该药物治疗与心理治疗相结合。

五、共病研究的意义

当前的精神障碍诊断分类系统多是依据现象学疾病表现做出诊断分类的。临床医生在工作中，更倾向于喜欢给出单一诊断。共病现象的存在，每一种精神障碍，都同时具有着一种或多种人格特征或人格障碍，这意味着类别分类体系本身的不成功，包括不同精神障碍之间的边界模糊；某种精神障碍本身的异质性；缺少独特性，很多共病障碍可能原本就是同一种障碍。

共病现象的存在，意味着其他精神障碍的诊断效度有待提高。

当前的人格障碍诊断分类本身也存在着许多值得深入研究的问题，同时，许多精神障碍的病因未明、病理机制不清。将来需要应用生物学及人格心理学所取得学术成果，对精神障碍患者的人格特征进行病因学及病理学方面的深入研究。

在临床现象的描述方面，针对“共病”问题，需要采取“维度模型”的理论成果及连续体的概念，如果同一个患者存在两种及以上的人格障碍，这时，不应该属于共病，而应该看作是其人格的两个维度。

维度模型方案认为各障碍之间是连续的，它们有一致的病理基础，期望通过维度模型的建立来促进共病诊断的理解，并在实践方面建立起一种与维度模型相适应的分类诊断体系。它主要关注的是人格障碍领域内的共病问题以及如何用各维度全面、定量地反映个体的人格病理学情况。

对于轴一中的精神障碍，最好看成是人格的扩展或歪曲，可以在多个维度的框架中得以研究，如人格、人际关系、遗传等。

（丛中）

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