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第二节 主动脉与周围血管的解剖及变异（第2页）

1.头臂动脉起源异常

主动脉弓及头臂动脉的变异是胚胎时期的弓动脉发育速度不平衡的结果。主动脉弓及头臂动脉变异复杂，分型标准不尽一致，国内外学者分型方式各有不同。目前，国际上比较公认的是McDonald分型法，将主动脉弓及头臂动脉变异分为4型：A型，即标准的3分支血管主动脉弓（自右向左依次是头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉）；B型，2分支血管主动脉弓（头臂干与左颈总动脉共干、左锁骨下动脉）；C型，即4分支血管主动脉弓（头臂干、左颈总动脉、左椎动脉、左锁骨下动脉；D型，其他数目的分支血管类型。中国人群中，A型主动脉弓者占81.74%~91.1%。

已见报道的头臂动脉起源异常有40余种，发生率相对较高的有以下几种：头臂干与左颈总动脉共干（13%）；颈总动脉由头臂干发出（9%）；左椎动脉作为第三分支由主动脉弓发出（

图1-12头臂动脉起源异常

RS：右锁骨下动脉；RCC：右颈总动脉；RV：右椎动脉；LS：左锁骨下动脉；LCC：左颈总动脉；LV：左椎动脉

2.右位主动脉弓

为最常见的主动脉弓畸形，可单独存在或合并于其他先天性心血管异常。结合头臂动脉分支情况，可将右位主动脉弓分成以下三个主要类型。

（1）镜面型右位主动脉弓：

即头臂动脉分支呈镜面型，右弓跨越右主支气管后与右位降主动脉相连，常合并先天性心脏病。自主动脉升部及升弓部依次发出左无名动脉（于气管前方分成左颈总动脉和左锁骨下动脉）、右颈总动脉和右锁骨下动脉。动脉韧带连接于左锁骨下动脉与左肺动脉之间（图1-13）。

图1-13镜面型右位主动脉弓

（2）右位主动脉弓合并迷走左锁骨下动脉：

自主动脉弓依次发出左颈总动脉、右颈总动脉和右锁骨下动脉。左锁骨下动脉于食管后方单独自降主动脉近端发出，该部因左第四弓退化不全常残留憩室样膨出，称为“主动脉憩室”，如是则形成“部分性”血管环，降主动脉可为右位或左位。动脉韧带连接于降主动脉近端与左肺动脉之间（图1-14）。

图1-14右位主动脉弓合并迷走左锁骨下动脉

（3）右位主动脉弓与左锁骨下动脉分离：

左颈总动脉、右颈总动脉及右锁骨下动脉分别先后自主动脉升弓部发出，而左锁骨下动脉不与主动脉升弓降部及其任何头臂动脉相连，借动脉韧带与左肺动脉相连（图1-15）。

图1-15右位主动脉弓与左锁骨下动脉分离

3.双主动脉弓

由于胚胎早期第四对弓动脉退化障碍，左右主动脉弓持续存在。升主动脉于气管右前方分成两支：一支在气管和食管的右后方（右弓或称后弓），一支经气管前方向左前（左弓或称为前弓），两者在气管-食管后方汇合成降主动脉。如是则形成一个完全的血管环包绕气管和食管。通常右弓较粗大，左、右主动脉弓各自发出相应的颈总动脉和锁骨下动脉；动脉导管或动脉韧带位于左侧主动脉弓与左肺动脉之间（图1-16）。

图1-16双主动脉弓示意图

4.其他主动脉弓畸形

如主动脉弓离断或缩窄、主动脉弓褶曲畸形、永存第五对主动脉弓等请见第十七章先天性主动脉疾病所述。

（二）主动脉其他分支解剖与变异

主动脉分支变异较多，以下主要针对大血管腔内治疗较关注的脊髓动脉、肾动脉和腹腔干进行概述。

1.髓动脉

为颈、胸、腰各部的节段性分支，经相应的椎间孔进入椎管，形成根动脉，其中到达脊髓者称为髓动脉，营养脊髓。髓动脉又分为前髓动脉和后髓动脉。脊髓的血液供应一般分为上、中、下3个区。脊髓的血液供应具有完全充分的髓动脉供应区，有些脊髓节由于髓动脉之间吻合不够充分，形成血液供应的薄弱区，如T4和L1，其中以T4最易发生缺血性损害。

上区（颈胸区）相当于颈髓和上胸髓，血液供应来源于颈升动脉、椎动脉等分支形成的前髓动脉。中区（中胸区）相当于胸节4~8，血液供应主要来源于肋间动脉分支形成的前髓动脉，该区的动脉细、数量少、血运差，是易发生缺血的部位。在下胸椎的根动脉中有一支较大者，称为根大动脉或Adamkiewicz动脉，80%起自左侧胸9~11水平，供应大半胸髓，其出肋间动脉后沿椎体上升约1个或2个椎节段进入椎间孔，根动脉又分为上升支下行支，并与脊髓前动脉和后动脉相吻合，当根大动脉受到损伤或腔内治疗覆盖时，如无其他动脉的分支与其吻合，则易导致下胸段脊髓缺血。下区（胸腰区）由下胸髓至脊髓圆锥，血液供应主要来源于腰动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉分支形成的前髓动脉，此区动脉粗、数量多。

2.肾动脉

正常情况下，每侧肾由发自腹主动脉的单一肾动脉支配，肾动脉在肠系膜上动脉开口部下方起源于腹主动脉。肾动脉主干在肾门附近发出肾段动脉分支。后段动脉是肾动脉主干发出的第1个分支，此后，肾动脉主干分出4个前支：尖段、上段、中段和下段动脉。国内文献报道，肾动脉的总变异发生率为37.1%，性别和左、右肾之间的肾动脉变异发生率无显著差异。肾动脉变异可分为2类：早发分支：肾门前肾动脉分支，肾动脉主干过早分支，可有多支，其中由肾动脉发出并与肾动脉根部的距离

3.腹腔干

腹腔干为发自主动脉裂口稍下方平第12胸椎及第1腰椎水平处的短粗动脉干，长1.5~3.0cm，多发出胃左动脉、肝总动脉及脾动脉，分别供给腹腔上部脏器（胃、肝、脾、胰及十二指肠等）。以上3支的起点变异较多，国内外学者根据自己的见解，将腹腔动脉的分支列为若干类型，主要为Michels分型和我国张年甲教授总结的分型。

（1）常见类型与变异如下：

肝胃脾干型：胃左动脉、脾动脉及肝动脉共干型，是腹腔动脉正常型，Michels分型约占89%，张年甲分型约占79.66%；肝脾干型：肝动脉和脾动脉共干型，胃左动脉多发自腹主动脉，Michels分型约占3.5%，张年甲分型约占5.08%；肝胃干型：肝动脉和胃左动脉共干型，脾动脉多发自腹主动脉或肠系膜上动脉，Michels分型约占1.5%，张年甲分型约占0.85%；胃脾干型：胃左动脉和脾动脉共干，肝动脉多发自腹主动脉或肠系膜上动脉，Michels分型约占5.5%。

（2）其他类型：

胃脾干加肝肠系膜干型，为胃左动脉及脾动脉共干，肝动脉及肠系膜上动脉共干张年甲分型约占4.24%；脾肠系膜干，肝动脉、脾动脉及肠系膜上动脉共干型，占0.5%；其他变异类型比例均较少。

（杨呈伟薛玉国）

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