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第三节 超声在血管病介入治疗中的应用（第2页）

有学者对有症状和无症状的需行颈动脉支架植入术（carotidarterystenting，CAS）的颈动脉狭窄患者行VH-IVUS检查，发现薄纤维帽纤维粥样斑块伴坏死核心向管腔融合和薄纤维帽纤维粥样斑块伴钙化融合区域具有很高的不稳定性。

VH-IVUS可较准确的判断斑块的稳定性，但常会低估斑块的坏死核心，且不能区分斑块内出血，因此在分析斑块内出血方面需联合其他影像学检查，如光学相干断层扫描技术（opticalcoherencetomography，OCT）。

（二）IVUS对颈动脉狭窄介入治疗中的应用

1.指导支架植入

VH-IVUS可较准确评价颈动脉管腔狭窄处的斑块性质、狭窄程度及相对正常段管腔内径等，从而指导手术方案的定制、支架类型及尺寸的选择。应用IVUS的研究还发现在CAS中脱落的斑块碎片的数量与整个斑块体积及纤维脂质体积相关，而与斑块的长度及其他斑块成分无关。在CAS时，无论遇到何种情况，使用闭环支架都会产生不同数量的斑块碎片，故对于任何类型支架，栓子保护装置的使用是必须的。

2.评价支架植入效果

理想的支架植入术后IVUS的诊断标准：①完全贴壁，即整个支架的所有支架丝均完全紧贴着血管内壁，支架与血管壁之间不存在空隙；②对称性：支架的对称指数（支架内腔最小径最大径）≥0.7；③展开良好：最小支架截面积平均参考血管段管腔截面积≥0.8。

若IVUS评价支架植入不理想，可采用后续治疗，如植入额外支架或使用高压球囊再次扩张，以达到最理想的效果。

五、血管内超声消融治疗周围血管阻塞性病变

血管内超声消融术定义：通过低频、高功率超声的机械振动、空化作用等生物学效应裂解动脉硬化斑块和消融血栓，恢复闭塞血管的血液循环。适应证包括下肢动脉硬化闭塞症、下肢深静脉血栓形成、周围动脉栓塞、脉管炎等。

从我国应用现状看，绝大多数病例限于下肢动静脉阻塞性疾病。多数体内外研究表明血管内超声消融术具有较好的疗效及安全性。对超声消融最敏感的靶病变是富含血栓的病变，由于超声消融的组织选择性，可以有效地清除动脉粥样硬化斑块和血栓，而对血管本身的损伤作用很小。

作为一项新兴技术，血管内超声消融术尚有很多局限性，仍需更多的研究以明确其远期疗效及可能出现的并发症。

六、外周动脉支架术后随访

因IVUS为有创检查，且价格昂贵，通常不用于外周动脉术后监测随访。在临床工作中，常使用普通彩色多普勒超声对外周动脉支架术后进行随访观察。超声能观察支架内内膜增厚、斑块形成及彩色血流充盈情况，并测量直径狭窄率、狭窄处峰值流速，为临床提供有价值的信息。目前国际上尚无关于支架术后ISR统一的诊断标准。

（一）CAS术后支架内再狭窄（in-stentrestenosis，ISR）的评价

不同的研究结果对CAS术后ISR的评判标准各有差别，可能与支架类型、目标人群、超声医师检查水平等因素相关。

Setacci等通过对814例CAS进行随访（平均随访时间3.7年）发现22例患者ISR≥70%（2.7%），73例患者ISR≥50%（8.9%）。该研究采用的ISR流速诊断标准为：再狭窄率

Lal等通过对255例CAS患者进行术后随访（平均随访时间4.6年）。同时使用超声和CTA进行随访，当超声检查发现支架内重度狭窄时，便行DSA。结果显示，以上三种检查方法获得的结论一致。多普勒超声对CAS支架残余狭窄率的诊断标准为残余狭窄率≥20%时，PSV≥150cms，PSV

ICA

PSV

CCA

≥2.15。对ISR的诊断标准为：再狭窄率≥50%时，PSV≥220cms，PSV

ICA

PSV

CCA

≥2.27；再狭窄率≥80%时，PSV≥340cms，PSV

ICA

PSV

CCA

≥4.15。

（二）下肢动脉ISR的评价（图2-11）

图2-11股浅动脉支架植入术后

A.股浅动脉支架植入术后，纵切面箭头示支架起始处向深方曲折，导致局部管腔狭窄，彩色血流充盈缺损并呈花彩；B.狭窄局部流速明显增快至405.7cms，频谱形态失常，阻力明显增高

Tosaka等提出股腘动脉（femoropopliteal，FP）支架内再狭窄（in-stentrestenosis，ISR）的分型方法：Ⅰ型为局限性病变（长度≤50mm）；Ⅱ型为弥漫性病变（长度>50mm）；Ⅲ型为完全闭塞。

七、超声引导下血管穿刺

当患者有先天血管纤细、血管走行变异、血管病变，或肥胖、皮下水肿时，会增加血管穿刺的难度。而在超声引导下穿刺，能清晰显示穿刺血管的走行、管腔结构、血管病变情况，有助于对血管条件进行评估，更好地选择合适血管，确定穿刺点。在穿刺时，超声能引导穿刺针顺利进入血管，避免损伤毗邻血管和神经，提高穿刺成功率。

（王倩倩）

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