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第五节 影像诊断（第2页）

（4）分支血管受累：

主动脉夹层累及分支血管的解剖细节及发生机制比较复杂，往往导致潜在的终末器官缺血，发生率达30%~42%，急性主动脉夹层患者约15%死于内脏缺血。主动脉夹层可累及冠状动脉、头臂动脉、肋间动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉、髂动脉甚至股动脉，导致分支血管管腔塌陷或分支血管夹层，表现为分支血管显影浅淡或不显影，相应靶器官出现缺血甚至坏死的一系列征象（图9-21）。

图9-21主动脉夹层累及不同分支血管的

A.主动脉夹层累及肠系膜上动脉；B.主动脉夹层累及头臂动脉

近年来，对主动脉夹层所致脏器缺血的研究逐渐增加。CT灌注成像作为一种无创性评价器官、组织血流灌注状态的功能成像，已被报道用于研究主动脉夹层患者的肾脏CT灌注特点，可以反映早期急性肾衰的血流动力学变化，在临床出现症状或血生化检查出现异常之前即可表现为肾皮质血流灌注明显减低，可作为评价主动脉夹层患者的肾脏功能的一个及时有效的方法。

2.多排螺旋CT在主动脉夹层腔内修复术中的应用价值

随着近年来胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）的广泛开展，螺旋CT在主动脉夹层术前评价及术后随访等方面发挥了较大作用。

（1）术前影像学评价：

主动脉夹层腔内修复术有严格的适应证与禁忌证。通过术前影像学评价以判断哪些夹层患者适合行腔内治疗成为手术成功的保证。术前影像学评价包括近端锚定区血管条件（锚定区有无严重粥样硬化或血肿、锚定区的长度及直径、近端破口大小、主动脉弓有无严重成角）、降主动脉走行有无严重成角及再破口、真假腔及内膜片的形态及走行、远端锚定区血管条件、腹部分支血管供血及入路血管条件等。对于适合行腔内治疗的主动脉夹层患者，行必要的主动脉径线测量，以指导手术方案制定并选择覆膜支架的品牌和大小（图9-22）。

图9-22主动脉夹层TEVAR术前径线测量

（2）术后影像学评价：

主动脉夹层腔内修复术后应定期行主动脉多层螺旋CT复查，观察内容包括支架的位置形态、原发破口是否隔绝成功、有无内漏、真假腔的变化、重要血管分支供血情况及远端破口变化等。TEVAR术后夹层近端破口被隔绝，真腔扩大，假腔变小，起自真腔的分支血管供血改善，假腔缓慢血栓化，这一过程被称之为主动脉重塑（aorticremodeling）。TEVAR术后主动脉重塑的特点如下：①全主动脉假腔消失，主动脉完全重塑；②支架段假腔消失；③支架段假腔完全血栓化。随着随访时间的延长，TEVAR的远期并发症逐渐显现，多层螺旋CT是识别这些并发症的首选检查方法，可清晰显示病变的位置及形态，指导再次干预治疗方案的选择（图9-23~9-25）。

图9-23主动脉夹层TEVAR术后主动

图9-24主动脉夹层TEVAR术后支架

图9-25主动脉夹层TEVAR术后支架

四、磁共振成像（MRI）

MRI组织分辨率高，能清晰地显示破口所在及血栓部位，敏感性和特异性高达100%，可进行大视野多体位直接成像且无须对比增强，目前被视为诊断主动脉夹层的金标准。缺点为扫描时间较长，不适于血流动力学不稳定以及有MRI检查禁忌证的病人。

由于MRI扫描技术不同，不同序列真假腔、内膜片的信号不同，可显示出双腔，假腔多较宽大，真腔可受压变小。脉冲序列T1W1见真腔内血流快，为低信号，假腔内如血流慢可产生等信号或略高的信号。内膜片表现为真假腔之间线状中等信号。假腔内的附壁血栓，新鲜血栓T1W1和T2W1均呈高信号。有时用脉冲序列鉴别附壁血栓与缓慢血流有困难，应用电影MRI则见血流呈高信号，而血栓呈低信号，很容易区别两者（图9-26）。

图9-26主动脉夹层MRI表现

五、血管造影（DSA）

过去DSA检查被视为主动脉夹层诊断的金标准。目前，已被无创性影像检查技术所代替，不作为首选诊断方法，仅用于监测及指导主动脉介入治疗。主动脉夹层造影的主要征象是主动脉呈双腔，一般真腔多受压变窄，假腔扩张，剥离可呈螺旋状；内膜片表现为充有造影对比剂双腔间的线条状负影，有时假腔充盈不全或延缓则难以衬托内膜片负影；内膜破口表现为局部造影对比剂向假腔内喷射或外溢；显示主动脉分支是否受累及其与夹层的关系，是动力型或静力型缺血；还可以显示主动脉瓣关闭不全和冠状动脉等情况。

主动脉夹层真假腔的DSA鉴别至关重要，误判真假腔将给患者带来灾难性的后果。真假腔的DSA鉴别要点：导管、导丝与DSA造影图像相结合；DSA多部位、多体位投照；复杂病例DSA要与CTA相结合（图9-27）。

图9-27主动脉夹层DSA表现

六、血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）

血管内超声显像不仅能显示主动脉管腔，还能显示主动脉管壁包括结构、厚度和形态等的情况，在一定程度上可弥补常规诊断方法所存在的不足。在明确内脏动脉与真假腔的关系和内脏动脉的缺血原因方面，IVUS优于常规诊断方法。夹层的内膜片在IVUS显像中表现为一层搏动性的高回声结构并与真腔高回声内层相连，借此可明确诊断。真假腔的鉴别可依据：①真腔外侧壁具有三层超声结构而假腔外侧壁仅有单层超声结构；②真假腔外侧壁交界处的特征性锐角；③假腔内血栓。但IVUS为有创伤性的诊断方法且会对患者带来一定的经济负担，在临床上应选择性地加以应用。

（黄连军薛玉国）

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