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第五节 影像诊断（第2页）

肾动脉瘤肾动脉主干或初级分支呈瘤样扩张，有时可见瘤壁钙化或附壁血栓，或肾内出现局限性低回声区或无回声区，有搏动感。彩色多普勒超声显示扩张的动脉内、肾内低回声或无回声区内，呈现杂色血流，并可引出涡流频谱。

三、肾动脉狭窄（RAS）的CT诊断

（一）原理与适用范围

CT血管成像（putedtomographyangiography，CTA）指静脉注射含碘造影剂后行CT检查，经计算机对图像进行处理后，可以三维显示肾内血管系统。对肾动脉和副肾动脉显示效果好。CTA诊断肾动脉狭窄的敏感性和特异性可高达98%和94%。考虑到对比剂对肾脏损伤的因素，适用于肌酐清除率>60mlmin的患者（图22-1）。

图22-1正常肾动脉CTA

（二）诊断标准

肾动脉狭窄的CT诊断：①肾动脉节段或全段狭窄（图22-2）；②动态增强扫描早期有时可见肾皮质边缘强化，提示有肾缺血后肾包膜侧支循环供血现象。

图22-2双侧肾动脉狭窄CTA

（三）优势与不足

CTA具有如下优点：①通过静脉注射造影剂，不需行动脉穿刺；②可以观察血管腔和血管壁病变；③使用三维成像技术，诊断敏感性和特异性高。

CTA尚有如下不足：①显示肾动脉结构，不能显示肾脏功能；②慢性肾衰竭患者有可能引发造影剂肾病的风险；③有射线损伤，不能短期内多次应用。

四、肾动脉狭窄的MR诊断

（一）原理与适用范围

磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）的基本原理是饱和效应、流入增强效应、流动去相位效应。MRA采用三维对比成像的方法可较好地显示肾动脉的解剖结构，其敏感度为80%~100%，特异度为9%~99%。非对比剂应用的技术包括多采用相位对比法（PC）和时间飞跃法（TOF），亦可应用磁共振对比剂进行MRA成像。MRA成像对比剂肾脏损害小，可用于肾功能不全患者的诊断，适用于肌酐清除率>30mlmin的患者。

（二）诊断标准

肾动脉狭窄MR的诊断：①肾动脉节段或全段狭窄；②从冠状和矢状位可显示缺血性肾萎缩的全貌，其内部皮髓质分界清楚，有时可显示狭窄的肾动脉，确诊仍需依靠血管造影（图22-3和图22-4）。

图22-3左肾动脉狭窄MRA

图22-4右肾动脉狭窄MRA

（三）存在的不足

MR检查肾动脉狭窄的不足：①由于存在运动伪影和低空间分辨率，对分支狭窄敏感性较差，不适合纤维肌性发育不良的诊断；②MR对肾动脉管腔狭窄程度有夸大的倾向；③慢性肾衰竭患者有诱发肾源性系统性硬化病的风险；④空间分辨率不及CTA；⑤价格昂贵。

五、肾动脉狭窄的血管造影诊断

血管造影数字减影（DSA）技术至今仍为诊断肾动脉狭窄的金标准。DSA适用于高度怀疑肾动脉狭窄但经非侵入性检查未能确诊的病例（Ⅰ类推荐，证据等级C）。但在临床实践中，其应用目的常为肾动脉血管成形术前的血管狭窄程度评估。对高度怀疑肾动脉狭窄的病例，在行其他血管造影检查（如冠状动脉造影）时，也常用DSA法诊断肾动脉狭窄。冠脉造影同时行肾动脉造影的指征：①伴有周围血管粥样硬化性疾病及脑血管病合并高血压者；②冠状动脉多支血管病变者；③冠状动脉单支血管病变合并有严重高血压者；④年龄大于60岁、有顽固性高血压及轻度肾功能不全，临床高度怀疑有肾动脉狭窄者。

（一）诊断标准

通过肉眼估计血管直径：①狭窄

（二）血流储备分数（FFR）对诊断肾动脉狭窄的辅助作用

DSA仅能判断血管狭窄程度，并不能真实代表肾动脉血流情况。在DSA基础上行FFR检查能有效判断肾动脉狭窄对肾动脉血流的影响，指导治疗。FFR在1996年首先应用于冠状动脉狭窄，尤其是临界病变的评估，目前已作为评价冠状动脉病变程度及指导是否行介入治疗的可靠方法。

肾动脉FFR是最大充血状态下狭窄远端血管内平均压（Pd）与肾动脉口部（腹主动脉内）平均压（Pa）的比值，该比值不受心率、血压等血流动力学变化的影响。目前以FFR≤0.90界定肾动脉血流受限，需行血管重建治疗。

（罗建方）

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