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8 动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的液体管理要点（第2页）

CSWS治疗原则为在准确计算及确定失钠量及程度的基础上充分补钠及补水。先给予足量等渗盐水快速补足血容量，并根据尿量补液维持血容量充足。对重度低钠的患者需要补充高渗盐，补液方法和注意事项参见SIADH的补盐方案。由于氢化可的松具有极强的盐皮质激素作用，可以促进钠的重吸收，也可适量应用（0.1～1.0mgd），应用时应注意监测血钾浓度。

表1三种常见的中枢性水电解质代谢紊乱性疾病的诊治要点

ADH：抗利尿激素

10神经外科液体治疗的监测？

及时且准确地判断患者血容量的状态并了解患者的容量反应性是确保液体治疗成功的关键。可供选择的有关液体管理的监测手段较多，临床上需要根据不同手术及患者的特点进行合理的组合筛选。术前，可依据患者术前的饮食情况、平时尿量、意识、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等简便评估患者的容量状态，并在麻醉诱导前对于术前已经存在一定程度脱水或容量不足的患者进行适当补液。目前常用静态血流动力学监测，如有创动脉压、中心静脉压监测以及肺动脉楔压等的监测，作为容量监测的重要指标受到血管张力、机械通气等因素的影响，存在较大局限性。大量证据显示，动态血流动力学参数（如每搏量变异度（SVV）、脉搏压变异度（PPI）、呼吸收缩压变异试验（RSVT））比静态的血流动力学参数更能准确反映患者的容量状态及对扩容的反映。由于神经外科手术的特殊性，动态血流动力学监测指标更适用于指导此类患者的液体管理。但必须注意的是，各监测指标都有其缺陷与限制。由于TBI患者中枢神经受损以及存在Cushing反射等情况，使用每搏输出量变异（SVV）、脉压变异（PPV）等动态指标预测患者容量治疗反应性的诊断阈值、预测的准确、基于动态指标的目标导向液体治疗是否可以提高患者的预后等均有待进一步研究。此外，大多动态血流动力学监测指标在患者存在心律失常的情况下是没有意义，当患者存在自主呼吸活动及左右心室功能受损时对于SVV的解释应该谨慎。

神经外科液体管理监测需特别关注以下几点：（1）由于易被神经外科患者常见的颅内情况的变化而干扰，血压、心率这样的传统判断患者血容量状态的指标用于神经外科手术中存在相当的局限性，例如：术前颅内压明显增高甚至存在脑疝征象的患者，通常会表现为心率慢、血压高，在一定程度上掩盖患者术前可能存在的相对容量不足；（2）应重视尿量的监测，每小时均应准确记录尿量，并注意随时观察尿量及尿色的变化，因为多种神经外科手术及疾病均可能明显影响患者的水电解质代谢，造成尿量的明显变化，尿量明显异常时，还应及时进行电解质水平的检测，以尽快发现患者水电解质代谢的紊乱；（3）对于巨大动静脉畸形、颅内动脉瘤、与静脉窦关系密切或供血丰富的巨大肿瘤等术中可能发生大出血的手术，建议进行心输出量、肺毛细血管楔压或SVV等监测，以更为准确的反映患者的容量状态和对容量治疗的反应。

【情景一】

患者，男性，54岁，头部摔伤后26小时，经甘露醇及呋塞米脱水利尿降颅压的保守治疗后，神志由朦胧逐渐转为浅昏迷，头部CT检查显示：“双侧额叶多发大脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血”。决定行急诊开颅颅内血肿清除术。患者170cm，70kg，既往高血压病史20余年，血压最高180100mmHg，平素口服多种降压药物控制血压于140-150100-130mmHg，无其他系统合并证。术前检查血常规白细胞明显升高、凝血象中纤维蛋白原1.65gL，肝肾功能、ECG、胸片均无异常。患者入室麻醉监测，有创血压17090mmHg，心率90次分，SpO

2

98%。

全麻诱导，舒芬太尼25ug+丙泊酚140mg+罗库溴铵50mg静脉注射，气管插管，机械通气。麻醉诱导插管后，吸入0.5MAC七氟醚+3mgkgmin丙泊酚+0.05ugkgmin瑞芬太尼维持麻醉，切皮时血压18070mmHg，心率110次min，打开骨瓣之后血压急剧下降至8040mmhg，心率80次min，此时已经输入了500ml生理盐水及500ml胶体液，发现患者血压下降，又立即快速输入500ml胶体液及1000ml生理盐水，但血压回升不明显，应用去甲肾上腺素0.1ugkgmin泵注维持血压。其后患者血压逐渐回升至13572mmHg，心率110次分。

【提问】

1.该患者术中为什么出现血压下降？

2.如何预防和处理该患者术中出现的血压明显下降的情况？

3.该患者存在明显的脑组织及BBB的受损，是否应该限制输液量，以避免加重脑水肿？

4.该患者应该如何进行输液种类的选择？

【情景解析】

1.该患者术前应用甘露醇、呋塞米等脱水利尿降低颅压的治疗方法，再加之其术前有长期的高血压病史，其在围麻醉期较易处于明显的相对容量不足的状态。但是在麻醉前，创伤应激及颅内压升高导致的代偿反应，使患者全身血管收缩，往往表现为高血压，血容量不足的状况容易被掩盖。麻醉药物的应用，可引起血管扩张，特别是当打开颅骨及硬脑膜后，患者的颅内压迅速降低，常出现血压的急剧下降。

2.预防TBI患者术中打开颅骨及硬脑膜后出现的明显血压下降，应做到：（1）麻醉前详细了解患者术前的容量状况，包括：脱水利尿疗法的应用情况、术前出入量的平衡情况；（2）麻醉手术过程中加强循环的监测，常规进行有创动脉血压的监测，有条件的可进行中心静脉压、每搏量变异度等监测，还应特别重视对尿量的监测，以便综合评判患者的容量状况；（3）在打开颅骨及硬脑膜之前，根据循环及容量监测指标，适当加快输液速度对患者术前存在的明显的容量缺失进行补充，使患者具有一定的容量基础，但应注意不可过度扩容，不提倡血液稀释；（4）合理选择麻醉药物组合及控制适当的麻醉深度，减少麻醉药物对患者循环稳定的影响。

患者术中血压急剧下降的处理应做到：（1）在严密监测循环指标的情况下及时发现；（2）快速补液，可适量补充胶体液以发挥其较强的容量效力；（3）及时应用血管活性药物，既避免过度扩容，又可以及时将患者的血压恢复至可以接受的范围，否则TBI患者低血压与其预后不良具有明确的关系。

3.传统观念认为神经外科手术患者应限制输液量，以避免加重脑水肿。但一方面，输入等渗等张的晶体液并不会加重脑水肿、升高颅内压。另一方面，已经存在颅内高压或脑水肿的神经外科手术患者，术前及术中往往需要应用甘露醇、呋塞米等脱水利尿降低颅压的治疗方法，再加之其并存的其他可能影响患者容量状态的因素（长期的高血压病史、术前可能因颅内压升高而导致的明显恶心呕吐、进食减少以及术前禁食水等因素）的影响，其在围麻醉期较易处于明显的容量不足的状态，在麻醉及手术期间麻醉药物导致容量血管扩张的情况下，再严格限制入量可能会明显影响患者循环的稳定（该患者即是需要在快速输液补充容量的情况下，加用升压药才能维持血压）。神经外科手术患者其已经受损的脑组织对缺血、缺氧的代偿能力可能已经明显下降，因循环不稳定血压下降而导致的脑灌注压的下降可能对患者的脑组织造成进一步的损害。而且，严格限制输液量导致患者容量明显不足造成循环不稳定，也会诱发或加重患者已经存在的其他系统的合并症（心肌供血不足、肾功能受损等）。因此，神经外科手术中仍应适当补液以维持患者的正常血容量，以保证循环及脑灌注压的稳定。

4.目前临床上围术期容量治疗使用最多的是晶体液，具有使用方便、成本较低，不易引起患者过敏反应等优点。同时如前所述，很多大型研究以及系统评价已经证实，重症患者使用等渗晶体液进行容量复苏不会增加死亡率，甚至可以改善患者预后。但是TBI患者在晶体液种类的选择、使用方法等很多方面仍需要注意。相比于胶体液，晶体液易转移进入组织间隙，扩容效果维持时间短，达到同样复苏目标所需液体量大。生理盐水中Cl-浓度明显高于血浆中的浓度，输注量过多可引起高氯性酸中毒。近年来很多与血浆离子成分更为相近的晶体液在临床广泛应用，如复方氯化钠、复方乳酸钠、复方醋酸钠等。复方乳酸钠的渗透压为273mOsmkg，属于低渗溶液，围术期较大量的输注可加重患者脑水肿，影响预后。葡萄糖溶液输入后葡萄糖被迅速代谢，相当于输入不含基质的水，可降低血浆渗透压，加重TBI患者脑水肿。另外TBI患者可出现应激性高血糖，持续高血糖是严重TBI患者预后不良的独立危险因素。因此除非TBI患者存在低血糖，否则围术期液体治疗不应输注葡萄糖溶液。

胶体液中的大分子物质所产生的渗透压对维持血容量有很大作用，液体治疗时胶体液的血浆浓度半衰期远长于晶体液，容量复苏能力强。目前临床上可供选择的胶体液很多，如白蛋白、HES、明胶等等。研究表明6%羟乙基淀粉、琥珀酰明胶等人工胶体恢复及稳定循环的能力优于晶体液，同时有利于维持脑氧供需平衡，减轻炎症反应。尽管胶体液扩容能力强，但是无论是白蛋白还是人工胶体均未发现可以降低患者的死亡率，反而很多研究表明其可引起肾损伤，增加患者死亡风险。因此在使用晶体液可以维持患者循环稳定的前提下应尽量选择等渗晶体液进行液体复苏。但是应明确，围术期维持TBI患者循环稳定是液体治疗的基石，当单纯使用晶体液不能维持患者循环时，麻醉医师应结合患者的具体情况，合理使用胶体液。

【思考题】

1.不宜在神经外科手术中输入的液体为（）

A.羟乙基淀粉

B.5%葡萄糖

C.乳酸钠林格液

D.生理盐水

2.下列说法错误的是（）

A.颅脑创伤患者麻醉前高血压，说明其不存在明显的容量不足的状况

B.生理盐水是适宜用于颅脑创伤手术的晶体液

C.对于颅脑创伤患者也应该注意出入量的平衡以及容量稳定，否则可能导致患者因血容量的明显不足而出现低血压

D.颅脑创伤患者的液体管理应以尽量避免血浆渗透压下降为原则，也应尽量避免血浆胶体渗透压的下降

【思考题答案及解析】

1.B葡萄糖溶液输入后葡萄糖被迅速代谢，相当于输入不含基质的水，可降低血浆渗透压，加重神经外科患者脑水肿。另外许多神经外科手术患者可出现应激性高血糖，持续高血糖是严重TBI患者预后不良的独立危险因素。因此除非神经外科患者存在低血糖，否则围术期液体治疗不应输注葡萄糖溶液。乳酸钠林格液的渗透压为273mOsmkg，属于低渗溶液，围术期较大量的输注可加重患者脑水肿，不推荐用于TBI患者。

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