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2 手术与麻醉对肝功能不全患者液体管理的影响（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

十、肝功能不全患者围术期液体如何管理？

（杨立群）

肝脏具有极其复杂的生理生化功能，肝功能障碍患者的病理生理变化是全身性和多方面的。涉及中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统及泌尿系统等等。总体而言，肝功能障碍患者体液分布异常主要表现为循环高动力，高血容量且带来大脑、肺、肾脏及凝血系统功能的进一步紊乱。而麻醉和手术本身对肝功能不全患者管理的影响主要表现为低血压、循环不稳定、出血及出凝血紊乱。最终增加围术期风险和肝肾肺等主要脏器并发症的发生率和病死率。肝功能障碍患者麻醉除了要充分了解其不同的病理损害阶段并进行恰如其分的术前肝储备功能和液体分布特点的估价，且针对病情进行必要的术前准备外，作为麻醉医生需要了加强术中循环功能监测，熟练掌握低中心静脉压、出凝血监测，气栓防治及自体输血一系列液体管理和血液保护措施。科学合理的围术期液体管理策略有利于保障肝功能障碍患者机体体液分布和内环境的稳定，保护患者重要脏器功能，减轻术后各系统和脏器的并发症，增加手术成功率。

1肝功能不全的体液变化特点

1.1中枢神经系统

脑水肿是急性肝衰竭时发生的脑部体液分布特征，主要是因为脑内谷氨酸蓄积，对星形胶质细胞产生渗透作用并导致其肿胀，脑血流量自动调节功能失常加剧了这一病理变化。这一机制对慢性肝衰竭的肝性脑病发生影响并不大，其原因可能是长期病变后发生了代偿性变化。当发生肝性脑病时，尚需警惕脑水肿并发的低血钾和碱血症，因为二者会加重氨相关的中枢神经系统功能障碍。

1.2心血管系统

肝硬化门脉高压患者中约有70%呈现循环高动力状态，表现为体循环阻力降低和心输出量增加、低外周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压则正常。血容量通常是升高的，外周血流对组织氧耗来说是供过于求。全身性的血管扩张主要发生于体内大血管，但也存在微循环功能紊乱，表现为毛细血管水平的动静脉旁路增加。另外，肝硬化门脉高压患者进一步发展后即表现为在许多器官及组织动静脉血流同时增加，如腹腔器官、肺、皮肤、骨骼肌等。在临床上一些失代偿肝硬化及门脉高压患者对α-受体激动剂不敏感，但对加压素的反应却较好。肝硬化患者的血管功能的失代偿总是以心室充盈压升高、心率加快及每搏量降低为先导。门脉血流显著下降而肝动脉血流维持不变甚至增加。所以大多数情况下，肝脏氧供还能维持，而肝血流却显著下降。

腹水可能是肝硬化患者心血管功能恶化的重要并发症之一。伴随着腹内压升高膈肌上抬使胸内压亦升高，跨心壁压力梯度下降。液体的大量积聚，使回心血量及心排出量降低，放腹水可降低腹内压从而可改善总体的心血管功能。显然，如果要放腹水，也应在密切监测心血管指标的基础上慢慢进行。

1.3呼吸系统

慢性肝病患者会发生很多肺部并发症，包括限制性疾病、肺内分流、通气血流比值失调、肺动脉高压等等。限制性肺疾病通常发生于大量腹水或胸膜渗出的患者，渗出液使得肺在吸气时不能充分扩张，胸腔抽液可短暂缓解这一症状。肺内分流常继发于心脏高排血管扩张状态，其特点是肺内血管扩张，含氧量低的静脉血迅速从右心循环进入左心循环，没有在肺内充分氧合。肺动脉高压也是肝脏疾病的常见表现之一，发生率约20%。严重的肺动脉高压（肺动脉压＞25mmHg）合并门静脉高压称为门静脉-肺动脉高压（PPH），约有2%的肝衰竭病例会发生。严重的PPH会导致右心衰竭，可用前列环素治疗。

1.4泌尿系统

如门脉高压患者肾血流正常，则常无明显的肾功能障碍。肾皮质血流下降是肾功能损伤的首要征象之一。肾功能不全在肝衰竭患者中很常见，肝衰竭患者高动力血管扩张的状态导致交感兴奋，肾血流自动调节曲线右移，愈加削弱了低血压状态下肾自动调节的能力。肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，导致肾的灌注血管收缩，肾小球滤过率下降，此外，肾灌注不足导致抗利尿激素水平提高，进一步限制了尿排出。肝疾病时异常增多的血栓素和内皮素也促使肾血管收缩，导致肝肾综合征（HRS）和肾衰竭，其特征是氮质血症、高渗尿和尿钠浓度低于10mEqL。终末期肝病患者发生肝肾综合征常需要肾替代治疗如持续静脉-静脉血液透析（CVVHD），也是原位肝移植的首选病例。

1.5血液及凝血系统

血液学方面，贫血最为常见，可能与慢性病性贫血、营养不良和慢性失血（如食管静脉曲张出血）等有关。此外，血小板减少也是常见表现之一，主要由于门脉高压和脾静脉淤血导致脾充血肿胀，血小板经脾滞留并被脾脏吞噬。而白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关。

大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变。最常见的是血浆Ⅱ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ因子减少。Ⅰ因子（纤维蛋白原）也减少。通常纤维蛋白的降解产物浓度不增加，但纤维蛋白原的消耗增加。偶尔在外科分流手术后可发生播散性血管内凝血（DIC）。肝硬化患者白蛋白的血浆浓度往往是下降的，原因与白蛋白合成减少，总体水过多有关。

2手术与麻醉对肝功能不全患者液体管理的影响

2.1肝脏手术的影响

肝切除术是一项大级别手术，同时会造成较大的上腹部损伤。一般来说，肝切除范围越大则手术的损伤越大、越容易出血，钳夹血管时间越长，越容易引起肝功能衰竭。如果肿瘤位于大血管附近则更为复杂，可能造成更严重的肝组织血供障碍。因此，肝切除术手术本身对全身液体分布的影响较大。

外科医生对肝脏进行操作时常需要测量中心静脉压。CVP升高会导致肝静脉和肝血窦充血，这是肝切除术时出血的主要原因。研究显示控制CVP在较低水平（2～5mmHg）可以显著减少术中出血。对轻到重度肝衰竭患者进行局部肝切除术时，标准的7F三腔管可以提供足够的通道以监测CVP、输血及用药（如使用硝酸甘油降低CVP）。进行肝大部切除或预计出血较多的非肝脏手术时，需要更粗的中心静脉通道以备快速输液或输入多种血制品。严重肝衰竭并发肝肺综合征或者肺动脉-门静脉高压的患者，或者预计行门静脉或下腔静脉阻断（如肝移植时），术中前后负荷可能有显著波动，这时就需要肺动脉导管（PA）来进一步监测血流动力学。PA可以更详细的评估静脉血容量和大血管阻断时的心血管反应，也可以用于心内用药。

2.2麻醉方法和药物的影响

2.2.1麻醉方法

不同的麻醉方法各有其优缺点，选用时应根据手术的类型，结合患者肝功能不全等具体情况作全面考虑。椎管内麻醉中连续硬膜外阻滞适用于许多肝脏外科手术，但要注意凝血功能障碍和血压降低的影响。上世纪80年代前连续硬膜外麻醉曾广泛用于各组肝胆手术麻醉中，具有操作简单，监护和复苏要求低等优点，但也存在对循环呼吸影响较大，T8以上高位硬膜外阻滞易发生平面过高，呼吸循环抑制，低血压较为常见。更严重的是部分肝功能不全患者出凝血功能障碍，属于硬膜外阻滞的相对禁忌证。因此，目前认为，单纯硬膜外阻滞并非肝脏手术的理想麻醉方法，除小型的肝脏或胆道手术手术可在硬膜外阻滞麻醉下进行外。

目前主张大部分的肝胆手术都应在全麻下进行，全身麻醉的优势在于深度易控，术中呼吸循环管理方便，能最大程度减轻患者伤害性生理和心理刺激。肝功能障碍患者全麻诱导和维持的用药选择受许多因素影响。最主要的是长期高心排量造成血管扩张，可能导致相对的低血压。

2.2.2麻醉药物的选择

相比正常人群，肝功能障碍患者对许多药物的代谢、清除能力下降，另外，血清白蛋白水平下降、全身性体液转移（如腹水）会改变许多药物的分布容积，从而会对不同药物的作用产生复杂的影响。肝脏疾病患者或行肝段切除术时，使用挥发性麻醉药维持全麻时有很多选择。总的而言，大多挥发性麻醉药可减少门静脉血流进而导致全肝血流减少，但肝动脉血流会反应性增加。

肝脏疾病患者对阿片类药物的耐受性良好，但仍应注意避免使用过量导致心排量下降和低血压。丙泊酚在持续泵注时其清除率也无变化，但作用于肝功能障碍患者时，其消除半衰期和作用停止的时间将延长。丙泊酚应谨慎使用因为在注射初会导致血压下降。苯二氮类药物如咪达唑仑应用于肝功能障碍患者时其清除率下降，因为其进一步刺激中枢GABA受体，会加重肝性脑病。神经肌肉阻断药阿曲库铵和顺式阿曲库铵不依赖肝肾代谢，很少受肝功能障碍的影响。因此二者成为肝衰竭患者的不错选择，而顺式阿曲库铵的无组胺释放作用更受青睐。

肝功能障碍患者在手术过程中，常常难以维持正常血压以保证器官灌注，因此可以使用心血管活性药物。正性心力作用药物如β激动剂、多巴胺丁酚或磷酸二酯酶抑制剂米力农，收益甚微，因为这些患者本就心输出量过度增加、动脉扩张严重。这种情况下，纯α激动剂苯福林对平均动脉压作用明显，因此常用于肝脏手术中。然而，苯福林带来的脉管收缩可导致器官终末血管血流下降，使这些组织的氧供不足。为尽量避免这种情况发生，可以检测混合静脉血氧饱和度、血气分析、血清乳酸水平。其他外周血管张力药物如去甲肾上腺素、垂体加压素等也可以使用，但同样应注意其内在的风险。

3肝功能障碍患者术中液体管理特点

3.1术中监测要点

由于肝叶切除术中血流动力学及液体平衡往往波动显著，所以对这些患者应有较充分的术前准备和良好的术中监测。动脉置管可用来监测动脉压和采集动脉血样，中心静脉压、肺动脉压、心输出量、尿量监测对血容量和心功能评估均是有益的，同时体温和神经肌肉阻滞程度也可监测。心前区多普勒可监测有无空气栓塞。

中心静脉置管以备大量输血输液及CVP监测。另外，应备好快速输液系统，准备充足的血源包括新鲜冰冻血等、血小板和冷沉淀物。Hb＞100gL不必输血。Hb＜70gL应考虑输入浓缩红细胞。Hb为70gL到100gL之间可根据患者代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变决定是否输血。急性大出血如出血量＞30%血容量，可输入全血。一般来说失血≤1000ml可用胶体晶体液补充血容量，不必输血。失血达1000到5000ml可输洗涤红细胞。失血≥5000ml在输洗涤红细胞的同时还应输入适量的新鲜冰冻血浆（FFP），而失血≥8000ml还应加输血小板。

术中血流动力学稳定主要靠血管中有效血容量来维持。血容量受术中失血和大血管阻断与放松的影响。术中失血量是不定的，有时失血量可能达血容量的20倍之多，尤其在有高度血管化的肿瘤如巨大海绵状血管瘤的患者或以前有腹部手术史的患者，有人研究快速阻断门静脉和肝动脉，由于全身血管阻力增加，虽然心充盈压和心输出量在一定程度上有所下降，但动脉压仍升高。即使血管阻断持续1小时，阻断放松后，血流动力学仍迅速恢复正常，并不出现心血管受抑制的表现。

3.2术中液体和输血管理

术中液体的管理包括输注晶体液、胶体液（白蛋白或羟乙基淀粉及胶原等）和血制品。当急性失血时，晶体液能快速有效地储存血管内容量和补充组织间液缺失，且价格较胶体低廉。但晶体液输注过多会导致周围性水肿而致伤口愈合及营养物质运输不良和出现肺水肿。胶体液在避免低蛋白血症发生的周围性水肿中更常用。尽管输注白蛋白可显著增加淋巴回流而很好地防止肺水肿，但当这种机制失代偿或毛细血管膜通透性发生改变，导致液体渗透至肺间质从而不可避免地发生肺水肿。由于Starling机制中许多其他因素如毛细血管通透性、静水压、肺间质胶体渗透压都不确定或由于大量出血和液体潴留发生显著变化，从而使病情判断进一步复杂。怎样维持足够的胶体渗透压和肺动脉楔入压，以防止肺水肿尚无定论。在液体潴留的早期，肺和外围毛细血管通透性可能并不发生改变。但当脓毒血症等并发症发生时，会出现弥漫性毛细血管渗漏。因此，在早期可输注白蛋白以降低周围性水肿和肺水肿的程度，同时避免发生长期术后低蛋白血症。

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