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3 肝功能障碍患者术中液体管理特点（第2页）

大量输血可导致其他病生改变，由于低钙血症而导致心肌抑制是输注大量含枸橼酸盐的一个主要问题。即使无肝功能不全的患者，输血速度超过30mlkgh时，也会发生低钙血症。但当输血较慢时钙离子水平在10min内即可恢复正常。但当患者清除枸橼酸盐能力不全时（肝功能差、低温、尿量少），与肝功能不全患者一样，易于发生枸橼酸盐中毒。由于肝灌注和肝功能在围术期会显著下降、输血速度也会长时间超过30mlkgmin，术中应经常监测钙离子水平，并适当补充氯化钙或葡萄酸钙。

肝脏疾病尤其是终末期肝病的患者，通常都处在体液异常状态，包括血浆渗透压降低、外周水肿、腹水生成等等。许多患者还存在体液相关的电解质紊乱，包括稀释性低血钠和低血钾，其从尿中病理性流失。手术期间会发生大量的体液转移，包括腹水引流、腹腔开放的体液蒸发和大量出血等。尽管许多患者在家通过限制水钠摄入以减轻疾病进展，围术期应首先保证足够的血容量和尿量以避免术中肾衰竭。对于疾病严重或进行长时间手术的患者，应优先考虑使用胶体。胶体（如白蛋白、羟乙基淀粉）可减少钠的分布、使液体在血管内驻留时间延长（尽管数据显示白蛋白在血管内驻留时间仅比晶体稍长）。血管外渗透压降低可减少水肿形成和术后腹水。对于严重凝血障碍的患者，首选新鲜冰冻血浆作为术中维持性液体。维持血管内容量很重要，使尿量在0.5mlkgh以上，除非之前已存在肾功能不全，遇此情况应谨慎补液防治超负荷。

3.3其他与液体管理密切相关的麻醉策略

3.3.1低中心静脉压（CVP）技术

在肝切除术期间降低CVP可通过减轻肝静脉内淤血程度而显著减少术中失血。在全麻基础上联合使用硬膜外麻醉和静脉内给予硝酸甘油可扩张血管，据报道这种方法可将CVP降至5cmH

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O以下。由于这一技术的特征之一是要持续限制液体入量直到手术结束，因而可能造成术中低血容量，继而减少肾脏和肝脏等内脏器官的血流量。尤其是对左室或右室功能不良的患者。如体循环动脉压发生轻微下降则使用血管收缩剂可能会与低血容量状态协同加重对肠道灌注的影响。许多麻醉医生使用改变心肌收缩力的药物或血管收缩剂来维持低CVP下的器官灌注，如小剂量多巴酚丁胺（2-5ugkgmin）、去甲肾上腺素（0.05ugkgmin）。由于多巴酚丁胺在扩张心肌血管的同时具有正性变时作用，在使用时要注意防止心率增加过高。有时使用甘油三酯灌注或利尿剂来降低CVP，但一般并不必要。也可能增加术后器官衰竭的风险。然而，在已报道的使用低CVP技术的病例报道中，急性肾脏衰竭或器官衰竭的发病率似乎并没有增加。低CVP技术的另一个并发症为空气栓塞。有报道150名患者中有4名存在可疑的小型空气栓子，还有1名患者因空气栓塞量大而引起显著血流动力学改变。必须密切监测患者呼末CO

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的突然变化，并且在灼烧肝血管时应小心谨慎。低CVP时突然的出血会迅速引起严重的低血容量血症。这就是必须具备迅速输入加温液体和输血能力的重要意义，使用快速输液器可防止不慎注入空气。但还应强调不要补液过度，因其可导致CVP升高进而妨碍外科医生在恢复灌注后的再控制出血的能力。另外，观察外科医生的操作过程非常重要，因为外科医生和其助手可能会用手、拉钩、纱布等压迫到下腔静脉，这会严重减少静脉回流。

3.3.2控制凝血功能障碍

与肝疾病相关的凝血功能障碍会显著增加围术期出血风险。肝脏是产生主要凝血因子的场所，还产生许多凝血抑制剂、纤溶蛋白及其抑制剂等。凝血和纤溶过程中多种活化因子的障碍都与肝功能异常相关。另外，肝疾病患者因肝硬化和脾功能亢进引起的血小板异常和血小板减少也很常见。因而可以理解为何肝功能不全患者可发生低凝状态、纤溶亢进、弥散性血管内凝血（DIC）和与蛋白C和蛋白S缺乏有关的高凝状态等各种凝血功能异常。术中应监测凝血功能比较有价值的是Sonoclot和TEG的监测，因为它们均能及时监测凝血和纤溶的全过程，能明确诊断高凝状态或由于凝血因子、血小板缺乏还是纤溶亢进导致的低凝渗血，从而进行更有针对性的治疗。在急性大量渗血难于控制时，可应用重组第七因子（rFVIIa）。

3.3.3自体输血问题

尽管我们尽最大努力来减少失血，在肝切除术期间仍然经常需要输血。不论是术前预存式自体输血还是术中使用血细胞回输仪的方式，自体输血都是补充失血量的一种安全有效的方法，并且在非恶性疾病患者中得到广泛使用。由于恶性疾病患者不论使用哪种自体输血方式都存在恶变细胞污染血制品的风险，虽然有证据表明，使用血细胞回输仪对肝细胞癌患者进行自体输血与术后肿瘤复发无关，但医生一般不愿对肿瘤患者使用自体输血，有的医院采用的方法是在肿瘤所在区域血供被阻断后再开始用血细胞回输仪采集自体血。

【情景】

患者，男性，55岁，70kg，ASAⅡ级。因“中上腹胀痛不适15天余，B超发现右侧肝脏占位10天”，门诊以“肝脏占位”入院。患者半月前因中上腹胀痛，餐后明显，无恶心，无畏寒发热，外院B超提示右侧肝脏可见一13.6cm×13.3cm不均质占位病变。肝硬化，脾大，CT提示肝脏右后叶一巨大低密度占位，边界欠佳，内回声不均匀，增强后不均匀强化，功能多发低密度灶（转移瘤不排除），肝硬化，脾大，肝肾多发囊肿，AFP1870μgL。发病以来，无皮肤、巩膜黄染，无呕血、黑便，无寒战、高热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、咳血、胸闷、气短、尿频、尿急等特殊不适症状，精神状态良好，余正常，睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。入院体检：体温：36.5℃，心率：76次分，呼吸：18次分，血压：10964mmHg。既往乙型肝炎病史15年，规范治疗，余无特殊。术前检查：心电图、肺功能正常，胃镜显示食管静脉中度曲张，WBC2.88×109L，HGB137gL，PLT50×109L；TB22.8μmolL，DB7.7μmolL，谷丙转氨酶30.1UL，谷草转氨酶28.6UL，白蛋白33.9gL，前白蛋白113mgL，白球比1.4。凝血全项检查：INR1.09，PT14.1S，APTT35.0S，TT19.9S，Fib1.5gL，AFP1870μgL，ICG检查结果：10分钟滞留率10%。乙肝检查：表面抗原（+），e抗原（+），e抗体（+），核心抗体（+）。入院诊断：1.肝脏占位：原发性肝癌；2.肝炎后肝硬化；3.乙肝病毒携带者。拟在全麻下实施“右肝巨大占位切除术”。

【提问】

1.该患者麻醉选择和用药的注意事项？

2.麻醉液体管理的注意事项？

3.如常规手段无法切除占位，外科拟行全肝血流阻断术，术中麻醉和液体管理注意事项？

【情景解析】

1.本例患者为肝炎后肝硬化患者合并巨大肝脏肿瘤，占位直径超过10cm，肝切除范围和手术损伤大、容易出血。阻断血管所需时间相对越长，如果肿瘤位于大血管附近则更为复杂，可能造成更严重的肝组织血供障碍。因此本例患者麻醉如选择单纯硬膜外麻醉很难满足手术要求，宜选择气管内插管全身麻醉或硬膜外符合全身麻醉。患者术前肝功能分级为I级，肝脏储备功能尚可（ICG正常）。但存在轻度凝血功能障碍和低蛋白血症，因此，如行硬膜外阻滞需密切注意防止穿刺和置管过程中碰破硬膜外腔血管甚至有发生硬膜外血肿的潜在风险。麻醉用药无特殊禁忌。可以选择苯二氮类，常规剂量阿片类药物和丙泊酚诱导，但需注意防止丙泊酚快速输注而致的循环功能抑制。神经肌肉阻断药可选罗库溴铵和顺式阿曲库铵，后者不依赖肝肾代谢，很少受肝功能障碍的影响。麻醉维持可选择七氟醚，异氟醚等挥发性麻醉药，总的而言，大多挥发性麻醉药可减少门静脉血流进而导致全肝血流减少，但肝动脉血流会反应性增加。

本例肝叶切除术中血流动力学及液体平衡预计将显著波动，加强术中循环监测是首要任务。动脉置管和血气，中心静脉压、肺动脉压、心输出量、尿量监测对血容量和心功能评估均是有益的，心前区多普勒可监测有无空气栓塞。中心静脉置管以备大量输血输液及CVP监测。另外，应备好快速输液系统，准备充足的血源包括新鲜冰冻血浆等、血小板和冷沉淀物，恶性肿瘤不用自体血回输，除非在危及生命的紧急情况，因回收血可能会含有恶性肿瘤细胞。

2.术中可以考虑的输注液体包括晶体液、胶体液（白蛋白或羟乙基淀粉及胶原等）和血制品。当急性失血时，晶体液能快速有效地储存血管内容量和补充组织间液缺失，但晶体液输注过多会导致周围性水肿而致伤口愈合及营养物质运输不良和出现肺水肿。胶体液在避免低蛋白血症发生的周围性水肿中更常用。鉴于本例患者术前尚存在低蛋白血症，在早期可输注白蛋白以降低周围性水肿和肺水肿的程度，同时避免发生长期术后低蛋白血症。如术中患者发生急性大出血且出血量＞30%血容量，可考虑输血，具体成分输血原则不在累述。

3.肝血流阻断即在切肝手术时腹主动脉、肝下腔静脉、肝上下腔静脉和肝十二指肠韧带全部阻断，从而使肝脏处于无血状态，可以达到比较理想的止血。阻断和开放阻断大血管时都会引起暂时性血压波动，特别在阻断腹主动脉时血压会剧升，而开放腹主动脉时血压又会剧降，除了可以适当应用降压药和升压药外，宜在操作方法上加以注意，如对腹主动脉和下腔静脉，采用同时阻断和同时开放，阻断时采用逐步束紧，开放时逐步松开（两者均在3～4min左右），血压波动即刻显著降低。在麻醉处理上同一般肝切除术。为了防止可能发生的血压急剧波动，可将α受体激动剂（如间羟胺）与阻断剂（如苄胺唑啉）分别稀释以备必要时缓慢静注。碳酸氢钠的应用当与阻断时间以30min为宜。临床上阻断时间为15～25min，一般给5%碳酸氢钠100～150ml已够。

全肝血流阻断术中麻醉管理的要点主要是在适当扩容的基础上维持血流动力学稳定，尽可能维持有效的肝血流以保持较好的肝氧供耗比、保护支持肝脏的代谢。另外积极防治手术过程中气栓、低体温和水电酸碱平衡紊乱等并发症的发生。科学的麻醉处理可使得患者术后病理生理和血凝等方面改变尽可能轻微，对肝、肾功能虽有轻度影响，但很快即恢复。

【思考题】

病例情景（第1～4题）：患者男性，48岁，体重75kg，患慢性乙性肝炎25年，因肝硬化门脉高压，拟行肝移植手术。患者目前患者有明显腹水，食管静脉曲张和尿少。凝血功能也差，血小板减少。ALT78IUL，AST72IUL，TP55gL，ALB24gL，TBIL34.1μmolL，Hb90gL，PLT4.5×10

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L，PT18s，APTT54s。3小时前患者进食一杯牛奶。

1.选用哪种麻醉方式合适（）

A.全凭静脉麻醉

B.静吸复合麻醉

C.全凭静脉麻醉+硬膜外麻醉

D.静吸复合麻醉+硬膜外麻醉

2.患者可表现出（）

A.高动力循环状态和体循环阻力降低

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