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2 如何评价 限制性液体复苏（第2页）

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L）。血液成分输注适宜的比例一直有争议，有研究报道应用浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板按1∶1∶1比例可以改善患者预后。

虽然有研究证明DCR复苏策略对未控制出血的创伤性失血性休克患者提高了生存率，但仍然缺乏前瞻性、随机对照试验（人类和动物实验）证实其是最理想的复苏策略，未来还需要进一步的研究证明。

1.3总结

创伤性失血性休克治疗的关键是尽快采取有效措施明确控制出血，恢复机体有效循环血量和组织氧供。对于出血未控制不伴脑损伤的休克患者力求缩短转运时间（＜30分钟），在院前或手术前保守性给予晶体液输注，维持患者神智清醒、脉搏可触及；若转运时间＞30分钟，建议以收缩压（SBP）或平均动脉压（MAP）为靶控目标，维持SBP在70-90mmHg或MAP在40-50mmHg，不主张早期大量输注晶体液。对于出血已控制或伴有脑损伤的患者，早期的液体复苏的靶血压目标应维持在正常水平（SBP＞90mmHg），避免代谢性酸中毒发生和维持正常碱缺失。液体复苏初期液体首选晶体液乳酸林格液，必要时也可以联合应用胶体液和血液制品以及血管升压药、抗纤溶药物（氨甲环酸）。需要牢记的是创伤性失血性休克是一个动态演变发展的过程，应根据不同病情不同病因不同个体，采取适宜的个体化复苏策略。

2如何评价“限制性液体复苏”

限制性液体复苏，涵盖延迟性液体复苏和允许性低血压复苏两个理念，这一概念的提出是相对于开放性液体复苏策略。限制性液体复苏针对创伤性失血性休克患者尤其是未控制出血的患者，主张在复苏早期给予机体所需最小的容量输注，限制晶体液的输注不影响血凝块的形成，维持机体血压低于或接近正常，能够满足机体组织必须氧供，可以通过血乳酸水平和中心静脉混合血氧饱和度反应，一般多以收缩压为靶血压，维持在70-90mmHg。除此，同时要求患者（不伴脑损伤）神志清醒、脉搏可触及。

2.1限制性液体复苏的优点

限制性液体复苏在复苏早期强调控制液体输注，尤其是限制大量晶体液的输注，这种复苏策略有益于出血未控制的创伤性失血性休克患者（不伴脑损伤），优点体现在：①避免了因早期大量溶液输注导致新鲜形成的血凝块脱落而再出血；②避免了稀释性凝血功能障碍发生；③避免间质性肺水肿发生；④降低液体输注相关损伤并发症（免疫功能紊乱、急性呼吸窘迫综合征、腹腔间隔综合征、多器官功能衰竭等）。

2.2限制性液体复苏应用的安全性和局限性

2.2.1安全性

限制性液体复苏的允许性靶血压的设置要求以最低血压满足机体必须氧供，同时避免干扰血凝块形成，目前没有明确证据说明最安全适宜的靶血压范围。动物实验发现收缩压大于等于94mmHg和平均动脉压大于等于64mmHg会影响血凝块形成造成再出血，因此目前临床上推荐允许性低血压的靶控血压SBP在70～90mmHg或MAP在50～60mmHg。研究证实实施允许性低血压的时间在60～90min对机体重要器官的灌注没有明显影响，但时间若大于几个小时（＞3～4h）会增加机体的死亡率。另外如果机体发生严重低血压（MAP在30～40mmHg），即使持续时间＜45min也会增加不可逆休克的发生风险。因此允许性低血压的实施必须考虑在一定时间内应用，建议不超过90min。延迟性液体复苏应用与转运时间也密切关联，如果受伤地点距离医院近，转运时间小于30分钟，在出血未明确控制前，只要患者神智清醒（不伴脑损伤）和脉搏可触及，院前和手术前保守性给予液体输注，减少液体输注相关损伤；但转运时间大于30分钟，不建议延迟性液体复苏，可给予允许性低血压复苏策略。

2.2.2局限性

（1）限制性液体复苏与创伤性脑损伤（traumaticbraininjury，TBI）：

低血压伴随创伤性脑损伤（TBI）是创伤性失血性休克死亡的一个独立预测因子。脑灌注压（cerebralperfusionpressure，CPP）与平均动脉压（MAP）和颅内压（intracranialpressure，CP）相关，CPP=MAPCP，当MAP降低时尤其又面临颅内高压，脑灌注压严重下降，导致严重脑损害。因此限制性复苏策略禁止用于伴有脑外伤的创伤性失血性休克患者，这类患者要求复苏过程收缩压必须高于90mmHg，避免复苏过程中因低血压经历第二次脑损伤。

（2）限制性液体复苏其他禁忌：

目前研究证明，在老年患者和合并有慢性高血压患者、颈动脉狭窄、心绞痛和肾功能不全的创伤性失血性休克患者，限制性液体复苏相对禁忌。目前也没有小儿患者应用研究结论。

【情景】

患者，男性，49岁，体重75kg，因“车祸左上腹腹痛半小时”急诊入院，入院检查神智淡漠，面色苍白，血压12085mmHg，心率138次分，律齐，B超提示“腹腔大量积液、脾破裂”，诊断性腹腔穿刺出不凝血，立即合血，拟急诊紧急行“剖腹探查术、脾切除术”。患者入室麻醉监测，血压11880mmHg，心率140次分，SpO

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92%，立即面罩吸氧，快速建立两条外周静脉输液通道，从一条通道快速给予静脉输注500ml乳酸林格液，另一条通道以500ml乳酸林格液缓慢维持。行左桡动脉穿刺建立有创连续血压监测。

立即实施气管插管全身麻醉。患者仰卧位，静脉依次给予依托咪酯15mg、舒芬太尼20ug、顺式阿曲库铵10mg，顺利插入7.5#气管导管，机械通气，维持呼气末二氧化碳分压35-45mmHg，2%七氟烷复合0.05ugkgmin瑞芬太尼持续泵注维持麻醉。插管10min后血压8035mmHg，心率122次分，急查血气，血气结果提示：PH=7.30，BE=-9，Hct=37，Hb=12.6。继续以乳酸林格液维持静脉输注，此刻液体输注800ml，控制输液速度，维持收缩压80-90mmHg。手术开始，行左侧腹直肌切口，腹腔打开，吸引出约2000ml不凝血和500mg血凝块，血压下降至7035mmHg，外科医生迅速控制住活动性出血的脾蒂处，紧急取红细胞悬液400ml和新鲜冰冻血浆400ml，改输胶体液500ml，血压维持在8550mmHg，复查血气结果提示：PH=7.19，BE=-11，Hct=22，Hb=6.2。

【提问】

1.该患者能否诊断为创伤性失血性休克？

2.对这位患者手术前如何给予液体管理？

3.当外科医生控制住出活动性出血后，如何进行后续的液体管理？

【情景解析】

1.该患者因外伤入院，入院时神智淡漠、面色苍白、心率增快，虽然血压提示正常，但当机体处于大失血状态时，通过外周血管收缩仍可能表现出正常血压，因此传统的以收缩压低于90mmHg作为失血性休克的判断并不准确。碱缺失可以反映机体的酸中毒情况，同时与机体失血状态相关，该患者初次碱缺失为-9，提示体内有活动性出血，结合外科和B超结果，这位患者应该可以诊断为创伤性失血性休克。

2.该中年患者属于出血未控制的创伤性失血性休克，从受伤到入院时间大约半小时，无合并颅脑外伤，既往无明显合并症，预计手术时间1小时，因此液体复苏策略宜采取限制性补液，在出血未明确控制前给予低血压复苏策略，维持收缩压70-90mmHg，控制晶体液的大量输入，减少液体输注相关并发症。

3.当外科医生控制住活动性出血后，尽快进行液体复苏，恢复机体正常血流动力学参数、有效循环容量、保障重要器官灌注和组织氧供需要。

液体复苏常用的液体种类包括晶体液和胶体液，另外还有血液制品。液体复苏常用的等渗性的晶体液包括生理盐水和乳酸林格液。大量生理盐水的输注会导致高氯性代谢性酸中毒，因此乳酸林格液成为应用研究最广泛的晶体液。晶体液价廉、应用方便，但其扩容效果差，过量输注会导致组织间质水肿、稀释性凝血功能障碍、免疫功能紊乱。胶体液临床应用的较广泛的是人工胶体液包括明胶和羟乙基淀粉类。胶体液较晶体液分子量大，扩容效果好，但价格贵、有过敏反应发生，输注过多对凝血功能和肾功能有影响。目前临床上推荐复苏早期首选液体仍然是晶体液，但要避免大剂量的输注，尤其是出血未控制的创伤性失血性休克。当失血性休克患者对输注晶体液或胶体液休克改善不明显时，要考虑血液制品的输注。高级创伤生命支持方案建议血红蛋白维持在70gL以上。输血推荐应用新鲜全血制品，但受来源和贮存条件限制，目前临床上应用更多的是成分输血，包括新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞和血小板，建议成分输血时复苏早期按1∶1∶1比例输注，降低患者的死亡率，尤其是需要大量输血（massivetransfusion）时。

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