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第八节 血管栓塞与溶栓技术（第3页）

在无侧支吻合的情况下，可在精索内静脉开口以下4~5cm处栓塞；造影发现侧支吻合者应在侧支吻合以下水平栓塞方可达到预期疗效。

（4）栓塞剂：

可用血管硬化剂及明胶海绵、钢圈等，一般以两种栓塞剂配合使用较好。

（5）栓塞后造影评价栓塞效果：

疗效95%以上的患者临床症状缓解或消失，50%~80%的患者精子数目及活动力改善，30%~50%的患者恢复生育功能。

3.动静脉畸形

血管发育过程中，由于毛细血管发育异常，使动静脉之间直接交通而形成的一种先天性疾患。组成有供血动脉、畸形血管团、扩张的引流静脉。动脉造影为最终诊断，可以显示一条或多条增粗的供血动脉，一团走行紊乱、管腔粗细不均的畸形血管，以及异常扩张的引流静脉。

主要栓塞技术要求：

超选择性供血动脉插管后再行栓塞，避免造成正常组织的受累。应选择末梢性永久性栓塞剂，常用的有无水乙醇、鱼肝油酸钠，PVA微粒及医用胶等；存在较大的动静脉瘘时，可采用钢圈等大型栓塞剂。

用PVA微粒的参考指标为引流静脉显影时间；引流静脉显影时间在3s以上者，可采用直径200~350μm的PVA微粒，2~3s显影者可采用直径350~500μm微粒，1~2s显影者可采用500~700μm微粒，1s内显影者忌用微粒，可采用血管硬化剂或医用胶。

栓塞前行供血动脉超选择性血管造影，了解是否同时供应正常组织，行区域性功能试验，明确不向有功能的脑组织供血；计算动静脉循环时间，作为调节栓塞剂浓度的参数。畸形血管团未完全栓塞时，尽量不要栓塞主要的引流静脉，否则血流受阻，供血不断，易发生血管团破裂出血。单纯栓塞供血动脉，术后侧支血供很快形成，达不到治疗目的。栓塞完成的标志是供血动脉主干的血流停滞。必须在1个月左右复查造影，并对残留或新发的异常血管进行栓塞，随后2~3个月复查，必要时补栓。

二、经导管溶栓术

经导管灌注溶栓药物进行溶栓治疗是在静脉溶栓基础上发展起来的有效治疗方法，将溶栓导管直接插入血栓内，顶端封闭，通过侧孔，减少了药物直接入血的几率，增加血栓与药物接触面积，并且通过持续快速经导管泵入尿激酶于血管内血栓处，提高局部血药浓度，发挥持续而强有力的溶栓作用。

（一）常用药物

尿激酶、链激酶是常用的药物。前者无抗原性，疗效可靠，应用更为普遍。此外，组织型纤维溶酶原激活剂（tissue-typeplasminogenactivator，t-PA）是较为理想的纤溶剂。蛇毒也用于溶栓治疗。

尿激酶和t-PA是目前动脉CDT常用的两种药物。尿激酶的使用剂量和方法目前尚无统一的标准。对于持续滴注方案，国际上推荐剂量为6万Uh（低剂量）、12万Uh（中等剂量）或24万Uh（高剂量），一般需持续滴注72小时。实践证实以上滴注剂量对中国人而言偏大，供参考的经验性方案是：术中推注25万U，随后持续滴注75~100万Ud，总量尽量控制在300万U左右。也可在此方案基础上根据患者体重、凝血状态和血栓负荷等因素制订个体化方案。若导管溶栓过程中本不渗血的鞘管周围出现渗血现象，多提示溶栓药物过量，应及时停药。t-PA可选择性地激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，而对循环中的纤溶酶原激活作用较小，因此，主要溶解局部纤维蛋白凝块，起效快、作用强。t-PA的缺点是不能长时间应用，该药常用总剂量为50~100mg，计划的剂量用完后若未达到预期的溶栓效果，也不能再追加剂量，因大剂量、长时间的应用也可导致全身性纤溶状态。

（二）周围动脉经导管溶栓

各种原因造成的血栓形成均可采用经导管溶栓。导管头端置于病变血管的上游进行灌注。目前发展至导管头端抵近血栓，甚或穿入血栓内进行压力灌注（团注法）。

给药方式主要有匀速滴注和脉冲喷射法）灌注两种。匀速滴注是将药物稀释后加压注射，可将每25万U尿激酶稀释至50~60ml后用微量注射泵推注，或稀释至250~500ml后用加压输液泵滴注。维持30mlh以上的灌注速率有助于减少导管周围血栓形成的发生。t-PA通常在前30分钟推注10~20mg，剩余30~40mg在随后的6小时内匀速滴注，若有需要可按照此速度追加50mg。脉冲喷射法可以增加药物与血栓的接触，同时对血栓有机械冲刷作用，可防止导管周围血栓形成。对于带侧孔的溶栓导管，脉冲喷射给药方式可使药物更加均匀地分布到血栓内。脉冲喷射法是将25万U尿激酶稀释至50ml，用1ml注射器加力推注，每次1ml，每分钟2~5次，持续10~25分钟。在匀速滴注的基础上也可每间隔1~2小时予脉冲喷射数次，有利于提高疗效。采用何种给药方式依赖于对病变特点的判断、医师的经验、设备器具、复查和监测条件等综合因素。

当使用尿激酶溶栓时，一般需同时行抗凝治疗，可持续滴注肝素，目标活化部分凝血活酶时间（APTT）国际标准化比值（INR）控制在1.5~2.0，或监测活化凝血时间（ACT）约为200s，此外也可皮下注射低分子肝素抗凝。一般不直接通过溶栓导管滴注肝素，因其可与尿激酶发生相互作用。t-PA溶栓期间，也可不行抗凝治疗。导管溶栓期间，可以根据患者的病情通过鞘管或导管滴注扩血管、抗炎、抗氧化等药物。

鉴于潜在的出血风险，导管溶栓期间应监测出凝血情况。监测项目包括：①血压、脉搏；②临床观察是否有出血征象和出血倾向；③实验室检查指标包括血常规、APTT和血浆纤维蛋白原浓度。警惕过度抗凝（INR>2.0）、血小板减少（肝素诱导的血小板减少症）和纤溶过度（纤维蛋白原

（三）常见并发症原因及防治措施

1.穿刺点周围出血

可表现为渗血或血肿。腹膜后血肿临床表现常较隐匿，但出血量大，可导致休克。肱动脉入路还可因出血导致上肢骨筋膜室综合征。因此，CDT患者（尤其是经顺行穿刺入路者）需密切监测生命体征，密切观察穿刺点周围局部变化，选择合适的鞘管，尽量避免多次穿刺，适当加压包扎，可减少出血并发症的发生。需注意的是，穿刺点周围渗血也常常是溶栓药物剂量过量的征象。

2.消化道出血或颅内出血

药物过量或潜在的病变（如消化性溃疡、脑淀粉样变性、较新鲜的脑梗死等）可导致严重的出血并发症。在导管溶栓前应仔细评估此方面的风险。

3.导管周围血栓形成

导管周围血栓形成的原因是导管置入后使血流进一步减慢，加之抗凝不充分所致。预防该并发症的要点包括：①仔细评估鞘管和导管经过的通路是否有狭窄点，特别是行同侧顺行穿刺时，股浅动脉近端的狭窄不易被发现；②阻塞段动脉近端应有抗凝或溶栓的药物灌注，可以从近端鞘管内滴注肝素，或确保溶栓导管部分侧孔位于阻塞点近端的血管内；③尽量避免将较粗的溶栓导管远端插入口径较小但重要的流出道动脉，如胫前、胫后动脉，若确实需要，可将溶栓导管插入胫腓干以远动脉，一般首选将其远端插入腓动脉，并尽量选择3F或4F导管；④充分抗凝。

4.远端动脉栓塞

在导管溶栓治疗过程中可能发生血栓脱落而致远端动脉栓塞。多数情况下为小碎屑，并不引起严重缺血，但也可能发生大块脱落而致严重缺血。发生远端动脉栓塞后，若未导致严重急性缺血，可通过导管或鞘管继续滴入溶栓药物。若脱落血栓同时将胫前、胫后和腓动脉阻塞而发生严重缺血，可在术中用脉冲喷射法“冲刷”血栓，使其溶解或变成小颗粒后再冲入小分支内，从而保持主干通畅。此外，还可采用大口径导管吸栓、手术取栓等方法进行处理。

5.菌血症

置管时间较长或期间反复操作者容易引发菌血症，术中严格遵守无菌操作有利于预防该并发症的发生，对于怀疑已发生该并发症者应及时拔管并适当应用抗生素治疗。

（四）急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓

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