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第八节 血管栓塞与溶栓技术（第4页）

深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是血管科的常见疾病之一，发病率约为1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致静脉阻塞进行性加重，甚至造成股青肿，导致肢体坏死需截肢，游离血栓一旦脱落还可引发致命性肺动脉栓塞。

CDT是在DSA透视下将溶栓导管经深静脉直接插入髂、股、腘静脉血栓中的一种介入性溶栓方法，能在减少出血风险的前提下提高血栓清除率，提高药物的溶栓效率，快速开放受阻的静脉，并在临床得到了迅速普及和发展。

1.CDT治疗的适应证

对于急性髂、股静脉血栓，无溶栓禁忌且能够成功置入溶栓导管者都存在CDT适应证：①急性骼股静脉血栓形成；②急性股腘静脉血栓形成；③病程≤14天的DVT（DVT的临床分期为急性期指病史30天）。目前认为非卧床的年轻健康患者可能受益最大，而长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命

2.CDT治疗的禁忌证

包括：①使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者；②近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗死史；③近4周内有严重外伤史或接受过大手术者；④妊娠；⑤难以控制的高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；⑥细菌性心内膜炎；⑦有凝血功能障碍者。

3.导管溶栓入路及方法

（1）顺行入路。

经颈静脉置管：穿刺右颈静脉置入导管鞘，将溶栓导管经颈静脉置入患肢髂股静脉内，溶栓导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。

经股静脉置管：

穿刺健侧股静脉置入导管鞘，在Cobra导管的帮助下将导丝逆行置入患肢髂静脉、股静脉内并最终交换为溶栓导管，溶栓导管的头端置于患肢股静脉远端。

经小隐静脉置管：

适用于中央型和混合型下肢DVT，俯卧位，取患肢外踝与跟腱中间处皮肤纵切口约2cm，暴露小隐静脉，经小隐静脉置入4~5F导管鞘，选取侧孔长20~40cm的4~5F溶栓导管置入患肢髂总静脉。

经大隐静脉置管：

适用于中央型和混合型下肢DVT，内踝上方的大隐静脉常可在体表下显露；也适用于患者伴有骨折无法翻转体位时。大隐静脉置管方法：①经内踝大隐静脉起始部直接穿刺置管；②切开皮肤及皮下组织，直视下穿刺。置管：穿刺成功后置入4~5F血管鞘，在路径图技术辅助下将导丝经交通支置入腘静脉经股静脉至下腔静脉。

经腘静脉置管：

适用于血栓仅局限于髂股静脉的中央型DVT，同时患者无肢体活动受限。患者俯卧位，超声引导或经足背静脉造影显示腘静脉定位下穿刺腘静脉置入导管鞘，其余操作同上。

（2）逆行入路（经以上入路无法置管者可选择以下入路）。

经颈静脉置管：穿刺右颈静脉置入导管鞘，将溶栓导管经颈静脉置入患肢髂股静脉内，溶栓导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。

经股静脉置管：

穿刺健侧股静脉置入导管鞘，在Cobra导管的帮助下将导丝逆行置入患肢髂静脉、股静脉内并最终交换为溶栓导管，溶栓导管的头端置于患肢股静脉远端。

4.抗凝溶栓药物的使用

肝素是常用的抗凝药物，可采用皮下注射或静脉滴注的方法。普通肝素注射后可立即生效，迅速达到高峰，继而作用逐渐下降，在体内的半衰期为90分钟，2~3小时作用即消失。低分子肝素多采用皮下注射的方式，半衰期时间较长，为12小时。

尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物及链激酶是目前临床上可用的溶栓药物。链激酶因过敏反应及出血风险较大等原因使用受限，而尿激酶与重组t-PA因为均有较好的溶栓效果、较低的出血发生率等特点成为临床治疗DVT的首选，但由于后者的费用较高，临床仍以尿激酶使用较为普及。

尿激酶的使用剂量和方法目前尚无统一的标准。我们推荐导管溶栓时首先将25万U尿激酶加入生理盐水50ml中一次性经溶栓导管注入，然后①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶，60~80万U24h，分2次给药，每次1小时内注完，注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100~150mg24h；②经导管持续匀速泵入尿激酶（24小时总量60~80万U），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12小时1次，一般连续应用7天。

rt-PA可选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，溶解血栓，全身行纤溶状态的不良反应小，出血并发症发生率较低，常规推荐使用总剂量是50mg，最多不超过100mg。给药方法是将rt-PA50mg溶于生理盐水100ml中，首先给予10mg静脉推注，其余40mg在2小时内匀速静脉泵入；溶栓后立即给予低分子肝素5000U，每12小时1次，一般连续应用7天。rt-PA的缺点是不能长时间应用，计划的剂量用完后如果没有达到预期的溶栓效果不能再追加剂量。

抗凝、溶栓过程中需每天复查凝血指标。抗凝治疗时需监测：①凝血时间，肝素用于治疗目的时要求凝血时间延长2~3倍，即20~30分钟，当凝血时间30分钟时应减少肝素用量；②活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值可因实验室不同而异，用肝素后以延长1.5~2.5倍为宜。有条件者还可监测血清肝素浓度，使达到0.3~0.5Uml。溶栓治疗中应监测的指标包括：①凝血酶原时间，正常值为11~13秒，超过25秒为异常；②血浆纤维蛋白原测定正常值为2~4gL，如血纤维蛋白原水平

置管溶栓后每48小时行深静脉造影复查，若显示导管侧孔段血栓大部或全部溶解，根据溶栓段长度可将导管后撤20~30cm。病史在7天内者溶栓导管在术后4~5天拔出，病史在7~14天者拔管时间延长至6~8天。

导管溶栓的中止指标包括：①溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时；②纤维蛋白原水平

5.常见并发症的处理

（1）出血。穿刺点周围出血。可表现为渗血或血肿。文献报告，CDT术后出血发生率为5%~11%，其中颅内出血

（2）导管周围血栓形成。导管周围血栓形成的原因导管置入后致静脉回流受阻和（或）抗凝治疗不充分。避免该并发症的要点如下。①选择适合尺寸的溶栓导管，如经大隐静脉和小隐静脉置管时应选用4F的导管，避免导管过粗，干扰大、小隐静脉的回流。②可以从外鞘管内滴注肝素。③充分抗凝治疗：如低分子肝素5000U，每12小时1次，一般连续应用7天或注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100~150mg24h。

（3）导管继发的感染多表现为导管置入途径的浅静脉炎症状，可伴有发热。处理时可先应用硫酸镁湿热敷患处，同时给予青霉素抗感染治疗，如3天后症状仍不能改善时拔除导管，中止溶栓。如患者有菌血症症状还需行血培养+药敏试验，选用敏感抗生素治疗。

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